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病案首頁數據質量決定DRGs應用的成敗，而醫生病案書寫的正確規範與否又直接關係到病案數據的質量，所以DRGs應用落地的關鍵還是離不開醫師手中的那隻「筆」。本文通過病案書寫過程中各個環節常出現的一些錯誤、缺陷，來看看一份優質的病案是如何煉成的！

病案書寫常見錯誤：缺陷具體表現

• 錯寫、錯填；
• 漏寫、漏填；
• 不寫、不填（空白）；
• 書寫不完整；
• 書寫字跡草不易辨認；
• 違章替他人籤字；
• 表達不完整；
• 邏輯關係不準確；
• 描述不規範；
• 非醫學術語；
• 法律、法規的應用；
• 行業標準的表達。

病案書寫常見錯誤：缺陷舉例分析

一、住院病案首頁

住院病案首頁的信息是經醫務人員從整份病案中提取的核心醫療信息，相當於病案內容的摘要，是醫學統計、病案管理、疾病和手術/操作分類必定採用的文件。

住院病案首頁依信息項不同，可以分為：

自然信息項；

醫療信息項；

其他信息項。

分析：住院病案首頁的填寫實際上是依法完成的。而填寫完整的住院病案首頁有非常清晰的填表說明。仔細閱讀後，每位醫師都可以熟練掌握。

1、主要診斷的選擇原則：

• 在ICD-10（國際疾病分類第10版）中明確規定：要選擇對健康危害最大、花費醫療精力最高、住院時間最長的疾病。
• 主要診斷的選擇不可以是多種，出現在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。

2、標準的疾病診斷由四個主要基本成分構成：

病因+解剖部位+病理改變+臨床表現。

3、出院診斷中其他診斷的順序寫出原則為：

• 本科疾病在前，他科疾病在後；
• 主要疾病在前，次要疾病在後；
• 原發疾病在前，繼發疾病在後；
• 急性疾病在前，慢性疾病在後；
• 後遺症在前，原手術或疾病在後；
• 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在後；
• 花費醫療時間多的在前，少的在後。

臨床醫師應在正確的臨床疾病診斷產生後，還應正規地、準確地書寫。便於病案信息專業人員準確地做出ICD編碼，以利於今後的臨床醫師對病案的再利用。

4、其他項填寫原則：

• 損傷、中毒的外部因素，常常因醫師描述的不清晰而失去了此項目的意義。因此，按類分別寫出詳細的損傷、中毒原因，對全國統計是有臨床意義的。
• 搶救幾次、成功幾次，應填寫清楚，符合邏輯，北京地區的搶救次數是以24小時記錄的，是與醫院收搶救費被市物價局規定有關，顯然不合理，但仍需這樣記錄。
• 手術/操作名稱一欄，常因醫師書寫的不完整或漏寫而給ICD-9.CM3(手術/操作分類)編碼造成困難。這個問題應該講清：同一種手術，因採取的手術入路不同、使用的器械不同、使用的假體或醫用材料不同，都會有不同的相對應的編碼，易造成醫師再利用和檢索中的麻煩。操作不填寫是因為常常被醫師忽略，內科系統出現的多一些。
• 這樣就會出現，如果編碼員沒有翻閱病歷、沒有技術能力補上，則臨床醫師想檢索時，將無從找出。因此，操作後醫師應將操作名稱規範地書寫在病案首頁中，便於編碼/檢索及今後的利用。
• 出院日期與實際住院天數，常常是通知患者出院，但各種原因造成患者未出院或患者已出院，但未辦理正式出院手續，與出院病房日報表不相符。
• 住院病案首頁的規範填寫，應引起各級醫師的重視。關鍵性的信息不能出現漏填、錯填，每一份病案首頁信息完整、準確，才能匯集成有指導性意義的衛生部統計數據。每位醫師都應承擔起這個責任。

二、住院病歷/住院記錄

住院病歷/住院記錄是組成病案的重要內容之一。其易出現的缺陷/錯誤表現為：

• 主訴不準確，用語不規範，文字過多；
• 主訴與現病史不符（時間上、症狀與體徵上）；
• 現病史中描述疾病發生、發展的過程過於簡單，重要的陰性、陽性症狀、體徵漏項；
• 與本次住院診療疾病相關的入院前檢查、治療描述不清晰；
• 此次住院的目的未記載；
• 全身檢查漏項；
• 專科檢查漏項；
• 輔助檢查不全或漏項；
• 初步診斷書寫不完整；
• 確定診斷書寫不完整。

分析：

1、主訴：

• 用儘可能少的、又是可以突出疾病特點的文字來完成，在時間上予以突出，20個漢字以內為宜。
• 現病史中應以主訴提出的時間範圍為準進行描述。常常有現病史與主訴的時間不一致，造成時間上描述的混亂。現病史應圍繞著主訴去描述，進行必要的和基本的闡述。
• 現病史的書寫中，最容易出現過於簡單的情況。雖然有些疾病易診斷，不複雜，但醫師應從培訓的角度，也不應省略最基本的描述。

2、全身檢查：

全身檢查的書寫中，有些查體可以簡寫，但前題是以本次診療疾病為中心。如「心衰」住院，則全身情況—體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等，是不能省略的。

3、專科檢查：

• 尤其是外科系統的專科檢查，做望、觸、叩、聽的操作不能省略，更不能將標誌性的體徵遺漏。
• 另外還應注意的是，專科情況描述中要反映出專科醫師的水平，要十分熟悉本專業疾病查體中必查的項目並準確描述。

4、輔助檢查：

• 現在各醫院的輔助檢查手段極為豐富。為了臨床診斷的確定，有時須做一些最基本的檢查、化驗，這些結果均應在病曆書寫中予以記載。
• 常常有醫師寫成「暫缺」或不全，這樣對初步診斷和以後的首程中診斷依據、鑑別診斷留下麻煩，信息缺失或中斷，都會影響疾病的診斷。

5、初步診斷：

初步診斷的確定和正確書寫，集中地表達出上述工作的質量。

6、確定診斷：這種提法在首醫系統醫院應用較多，但也未能全部統一，加之在理論上研究的不多，故應用有限。

確定診斷的含義是什麼？

以前的還在許多醫院應用的「更正診斷」、「補充診斷」、「出院診斷」、「最後診斷」的概念是否正確？

是否可以代替「確定診斷」或「確定診斷」可以含蓋其它？

尚無定論。

應該請有關專家參與討論，以得出更科學的概念。

三、首次病程記錄

首次病程記錄中的診斷及診斷依據是針對主要診斷或是第一診斷而言，是圍繞著主要診斷而開展的。常常出現的不足是：

第一，在書寫診斷依據時將主要診斷與其他診斷相混合的書寫，這樣的結果是沒有突出重點、相互交叉，沒有達到目的。

第二，在診斷依據的描述中，層次不分明，在內容排序上條理不清。

分析：

1、診斷依據：

應突出表達出某種疾病的病理、生理發展的特點和解剖關係。突出它的標誌性症狀、體徵，使診斷依據的描述後給人以明確的提示，否則將達不到預期的目標。

2、鑑別診斷：

鑑別診斷也應遵循上述原則進行，應按常見病、多發病、少見病、罕見病、極罕見病的順序，理清思路、順序進行。

3、診療計劃：

目前此項在很多醫院，包括一些知名醫院，在書寫中都存在明顯的缺陷，沒有達到設置這項內容的培訓目的。千篇一律，八股記錄，毫無生機，無法參考。

四、術前小結

一般醫院都要求中等以上手術需要書寫「術前小結」。術前小結的書寫者可以是術者，可以是第一助手，也可以是主管醫師。

1、術前準備：

其培訓的是作為一名外科醫師針對某種準備採取手術方式治療的疾病特點，做好必須的準備工作。

2、術中注意：

其檢驗的是手術醫師在手術中要嚴密關注的、隨手術進程而可能出現的問題：

• 如醫師自身的技能、技巧，對正常和變異的解剖關係的確認；
• 如處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現意外的緊急應對能力；
• 如何避免併發症的出現及萬一出現後併發症的正確處理；
• 病人自身病情的突然變化採取什麼救急措施？
• 麻醉突然出現意外狀況怎麼與麻醉醫師相配合？等等。

3、術後注意：

反覆書寫強化的是對術後併發症的認識。

如何觀察、如何處理？

緊急狀況下怎麼處理，處理的方式是否正確、有效？

在術後不同的時間段可能出現什麼併發症？

五、手術記錄

手術記錄是作為記錄手術全過程的一個基本病案內容存在的，有規定的格式和內容。作為外科系統不可缺少的醫療信息被記載下來。

1、手術記錄的書寫者：

原則上應該是術者本人，特殊情況下可由第一助手代寫，術者在審核後籤字，以示負責。

2、手術記錄常見遺漏問題：

手術記錄不應遺漏重要步驟的描述，如腫瘤的大小、外觀、質地、部位、與周圍組織的關係，出血情況，關腹（胸、顱……）前紗布、器械清點無誤的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等。

3、手術記錄常見缺陷：

包括解剖層次書寫不準確，手術程序記錄不規範，手術操作描述不得當，手術內容多處遺漏。常常術中出現了併發症，又進行了處理，但手術記錄中無記載，甚至有些副損傷很重，主要器官出現手術併發症，卻不記錄在手術記錄中。這是一種不好的現象。

分析：

手術記錄，對於醫務人員還是患者/家屬，無論對於誰，從多種角度來講，都是十分必須的，也是十分重要的，對於患者的複診和繼續診治，是有指導性意義的醫療信息。任何級別的手術醫師都要認真對待，不得造成信息不全和信息中斷。

手術名稱、手術方式應規範書寫。每一種手術，隨著手術入路的不同、手術方式的不同、使用的輔助器械不同、假體不同，都會產生不同的ICD-9.CM3(手術/操作)編碼。

許多案例證明，在醫療事故技術鑑定或民事訴訟中，良好的手術/操作記錄在關鍵時刻可以幫助醫師解脫責任，證明手術/操作與醫療不良後果無關。也有案例表明手術/操作記錄無法支持醫師勝訴。

六、病程記錄

法律、法規、行業管理制度對病程記錄有著許多明確的要求。病程記錄因其特點，在病案組成中佔有相當大的比重，是病案不可缺少的重大項目。病程記錄包含了許多內容：

1、時間：

首先做病程記錄時，有一個書寫病程記錄的時間描述：×年×月×日×Am/Pm。常有醫師不寫Am/Pm，不知是在24小時裡什麼時間記錄的。有些記錄是在上午8點～9點做的記錄，僅記1次，這是最不可取的！另一種時間是法律、法規、行業標準所要求必須記錄在病程中的。

2、內容：

病程記錄是組成病案的重要部分，佔有大量篇幅，內容最為豐富，非常直觀地表達出患者疾病的詳細診療過程。

3、格式：

病程記錄中以適宜的格式表現出主管醫師的診療行為和上級醫師的診療行為，先將自己的查房詳細記錄，當記錄各位上級醫師查房行為時，另起一行，將上級醫師的查房記錄明確的記入病程中。

4、需注意幾點：

①及時記錄：當患者病情發生變化時、危重症搶救時、手術時、特殊操作時；

②記錄內容：最重要的診療經過，上級醫師的指示，向家屬交待病情的內容，最主要的告之事項；

③患者/家屬籤字：重要的診療行為實施前，醫師認為應讓患者/家屬履行的籤字手續。

七、出院記錄

當患者住院診療完成一段時間後，達到了一個階段的目的時，被醫師確認可以出院時，應書寫出院記錄。大多數醫院的出院記錄有固定的格式，由幾部分組成。這是一份重要醫療文件，通常要複寫3份。

1、診療經過：

務必將住院期間最主要的治療方式如手術/操作、治療用藥、特別的輔助檢查寫清楚，達到一個簡要說明的目的。

2、出院情況：

應描述出本次住院經過診療後患者的疾病預後狀態，出院時達到的狀況；

3、出院醫囑：

• 必須寫清楚出院後首次複診的時間或出現什麼情況及時隨診，出院後帶的藥物，包括藥品名稱、劑量、數量、給出藥途徑等；有關康復治療的指導意見。
• 出院記錄書寫標準達到要求是對患者/家屬，接診醫師都十分重要，醫師應認真對待！

總結

病案書寫的正確與規範，不但關係到病案資料的準確性和完整性，而且直接影響統計結果，進而影響對一個醫院的醫療質量和效率的評估。此外，在醫療信息化高速發展的今天，高質量的病案信息數據的留存對醫院信息化發展更有著至關重要的作用。

來源：醫言醫信