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一份高質量的病案質量簡報不僅能夠反映出一個醫療機構的診療水平、管理水平，也體現出病案室工作人員認真的工作態度。
本文就某院病案室結合實際工作需求，設計完成《病案質量簡報》的基本框架及內容。
作者/ 蘇靜
稿源/ 《中國病案》
醫院病案室採用統計圖表加文字分析的形式設計《病案質量簡報》，內容主要包括醫院收治情況、病案編目情況、病案質控情況、病案流通情況等四大部分的圖表信息，以及穿插其間的各類報表分析、工作情況、問題通報、經驗教訓等。其主要目的是實現對病案內容進行更深層次的挖掘後，以最直觀、最易被接受的方式呈現在醫院各級工作人員面前，並提出可靠的建議以供參考，使病案的作用得到最大的發揮。
長期以來，病案管理工作流程之繁瑣、工作量之大成為不爭的事實，現行管理多為重流程而輕結果提煉分析。病案管理員應努力鑽研出一種全新的模式，使之能實現對病案內容進行更深層次的挖掘並以最直觀、最易被接受的方式呈現在醫院各級工作人員面前。根據這些想法，病案室設計了全新的病案質量簡報，這從表面上看只是病案室這一個部門某一階段的工作匯報，實質上它是醫院日常運行過程中形成數據的濃縮，反映出了醫院各個工作環節的實際工作狀況。
簡報就是簡要的調查報告，簡要的工作報告等。它具有簡、精、快、新、實、活和連續性等特點。日常工作簡報又稱業務簡報。這是一種反映本地區、本系統、本部門日常工作或問題的經常性簡報。病案質量簡報包含的內容較廣，除了大量的臨床數據、統計數據、增長率及同期增長值等數據以外，還有工作情況、成績、問題、經驗教訓、表揚批評，對上級某些政策或指示執行的步驟、措施都可以反映出來。採用統計圖表加文字分析的表現形式既讓人一目了然的看清各項數據以及各項對比值，又能通過文字敘述具體反映和分析問題的本源，並提出可靠的建議以供參考。
2.1 醫院收治情況
醫院收治情況包括：
各科室出院病案情況統計表，
各科室收治水平情況統計表，
疾病譜前十位，
手術譜前十位等。
各科室出院病案情況統計表是統計全院各科室出院病案總數，並將其與上年同期進行比較算出增長值與增長率。
各科室收治水平情況統計表可以從一些方面反映出科室收治水平，具體內容包括：大額病例，統計標準為費用≥10 萬元；疑難病例，統計標準為有疑難病例討論記錄；重大手術病例，統計標準為有重大手術審核表；大量輸血病例，統計標準為累積輸血超過 8 單位的病例。
全院疾病譜前十位是用於統計全院主要收治的疾病，與上一個統計周期、去年同期相比並分析原因，可以看出醫院哪些專科更受到患者的信任，同時反映出各科室的收治水平。
全院手術譜前十位同時還能反應醫院手術水平。
2.2 病案編目情況
病案編目情況是最重要的內容之一。這部分內容並不僅僅是簡單的統計編碼數量，對醫院的管理、醫療發展也是非常有意義的。可以通過 ICD 編碼、費用、平均住院日、周轉等進行一個綜合的數據分析，把數據提交給相關部門及科室作為決策的參考，有利於提高醫院整體醫療水平。這部分內容包括：
病案首頁編目情況統計表，
各科室臨床路徑病案統計表，
各科室單病種病案統計表。
病案首頁編目情況統計表主要是統計病案編碼員的工作量，內容包括編目份數，病案首頁缺陷份數，病案首頁數據具體缺陷內容的分類統計，並與往年進行數據對比。
各科室臨床路徑病案統計表是統計醫院臨床路徑開展情況，內容包括疾病名稱、例數、平均費用、平均住院日，並與往年同期進行對比。
各科室單病種病案統計表內容包括各科室單病種情況及排名，可與往年進行數據對比。
2.3 病案質控情況
病案質控情況反映醫院病案內涵質量和結構質量的達標情況。通過各項數據統計，反映各科室三日歸檔率、病案質控情況、缺陷病案反饋率。包括：
各科室病案交接情況統計表，
病案質控情況統計表，
接待各科室反饋病案情況統計表，
各科室病案反饋情況統計表，綜合各統計表的缺陷進行分析及問題通報。
各科室病案交接情況統計表的內容統計來源是從每日病案管理人員回收病案情況得到的。
病案質控情況統計表的原始數據由病案質控員採集，來源為每份病案中附帶的病案反饋表，統計內容大致分為：病案首頁信息填寫完整性；醫療文書列印及頁面等一般情況；病案內容的完整性；三級檢診籤字完整性。
各科室病案反饋情況統計表主要包括兩部分內容：一是各科室病案返修率，二是各科室對病案室所提出問題反饋的及時率與準確率。進行排名比較分析，幫助各科室領導可以直觀的感受到本科醫務人員病案書寫質量及醫療水平。
2.4 病案流通情況
病案流通情況包括：
病案複印情況統計表，
醫教研病案借閱情況統計表，
院內各部門病案檢查情況統計表，
院外各部門病案檢查情況統計表。
反映的是日常病案流通、利用情況。表格內容有科室、複印份數，與去年同期對比和環比、增長率等。
3.1 表格數據的分析
在每張數據圖表後面，有對該表格的簡要分析，與往年同期對比增減值，與上個月對比增減值，如遇某階段數據值相差明顯，分析產生明顯差異的原因，如是否與節假日有關、與地方風俗有關，還是與醫療水平、醫技水平等相關聯。
3.2 四大板塊內容的分析
根據上述設計，統計圖表內容大致分為四大部分：醫院收治情況、病案編目情況、病案質控情況及病案流通情況。每一部分統計數字，結合圖表所呈現出的信息，進行綜合提煉、分析，例如某個科室懷疑診斷過多，可以將相關數據資料整理出來給有關部門或者該科室進行研究，為什麼不知道病因，是否在治療上有什麼疏忽或者遺漏，如檢查設施不夠，或是醫師診療水平問題等等，這對提高醫院整體醫療水平非常有幫助。又如：某個科室某位醫師某階段反饋病案多次不及時，甚至通知多次仍未反饋，就需要去查找原因，是工作態度問題，工作技術不夠嫻熟，還是因為休假、外出學習等客觀原因無法及時反饋，並針對不同的原因提出不同的解決意見，供決策層參考。
3.3 病案缺陷的分析和通報
在簡報的最後，應對這一階段內病案工作進行總結，對醫師病案書寫質量進行點評和通報。醫務人員可通過對點評中提到的優秀病案與缺陷病案進行集中交流與學習，取長補短，及時了解易被疏忽的問題，從而進一步提高醫院整體病案質量。在通報中，也可對病案室新開展及即將開展的項目與業務進行通報，以便獲得更多來自臨床與各醫療部門的反饋意見，這既有利於病案管理人員提高為臨床服務的質量，又可加深醫務人員對病案管理工作的了解。
近幾年，隨著病案管理工作的深入發展、病案服務水平的不斷提高以及病案信息價值持續的擴大,對病案管理的服務形式和服務範圍也提出了更高的要求。為了充分利用病案的信息價值，為了更好的服務於臨床，也給決策層提供更為詳實、可靠的情報分析，病案室在廣泛徵求各級人員意見的基礎上，精心設計病案質量簡報。一份高質量的病案質量簡報不僅能夠反映出一個醫療機構的治療水平、管理水平，也體現出病案室工作人員認真的工作態度，還能作為原始資料為醫療、教學、科研以及醫療仲裁、舉證倒置等提供有力的證據。
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