胸部 CT 是我們診斷、評估肺部感染的重要手段。認識、鑑別不同類型肺部感染的 CT 徵象，也是呼吸科醫生需掌握的基本功之一。
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大葉性肺炎
大葉性肺炎為佔據一個肺葉或肺段的炎症，一般由肺炎鏈球菌引起。
CT 表現：大片實變密度影，病變靠葉間裂處表現邊緣清楚，其餘則表現模糊。其內密度均勻或不均勻，其內可見含氣支氣管影，即支氣管氣象。
病例 1：右肺下葉大葉性肺炎實變期，靠近葉間裂緣邊緣清楚，內密度不均，其內部分低密度區為實變的區域。
病例 2 ：雙肺大葉性肺炎，雙肺大片實變及磨玻璃密度影，邊緣模糊，其內可見支氣管氣象，支氣管分支走行舒展、自如，無狹窄及及擴張
鑑別診斷：乾酪性肺炎
男 50 ，CT 表現為雙肺上葉大片實變內不規則蟲蝕樣空洞，支氣管壁增厚，管腔擴張。
鑑別診斷：肺炎型肺癌（炎症型肺腺癌）
雙肺大片實變密度影，其內支氣管增粗、僵直，分支呈現枯樹枝樣改變，周圍見大小不等的結節影，代表癌組織的播散。
右肺大片磨玻璃密度影，其內支氣管走行不自然，粗細不均，其周可見大小不等結節影，代表腺癌的播散病灶。
病變進一步進展，實變範圍增大，右側胸膜受侵，出現氣胸，周圍結節增多、增大。
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小葉性肺炎（支氣管肺炎）
當病原體侵犯周圍呼吸道上皮，引起支氣管及周圍肺組織炎症，即為支氣管肺炎也稱小葉性肺炎，病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎症。
病理學上多為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌及鏈球菌感染所致的細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡的感染。
病變範圍為小葉性，呈散在分布，亦可融合呈片。致病菌由支氣管或細支氣管蔓延，使肺泡壁及細支氣管管壁發生炎性充血、水腫，白細胞、吞噬細胞、纖維素等炎性滲出物充填肺泡和細支氣管，形成肺小葉性實變。病程中，若細支氣管發生不同程度的阻塞，可出現小葉性肺氣腫或肺不張。
多見於嬰幼兒、老年人及長期臥床身體衰弱的患者，昏迷或手術後的患者也易於感染。臨床上可見發熱、咳嗽、咳泡沫黏液痰或膿性痰、胸痛和呼吸困難等症狀，聽診可聞及幹囉音。因患者虛弱，抵抗力低，故體溫及白細胞可不升高。
小葉性肺炎 X 線及 CT 表現
X 線表現：沿著肺門、中下肺野、內中帶斑片狀密度增濃影，邊緣模糊。
CT 表現：表現為兩肺中下野內中帶雲絮狀、斑片狀、結節狀高密度影，沿支氣管走行分布，邊緣模糊，散在的小片狀影，可以融合成大片狀，可並發小葉性肺氣腫及肺不張。
病例 1：同一小葉性肺炎患者於同日拍攝的胸片和肺 CT。
病例 2：男 21 歲患者，另一例小葉性肺炎。
病例 3：支氣管肺炎。
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肺炎支原體肺炎（MPP）
肺炎支原體肺炎（MPP），通常簡稱為支原體肺炎，是由肺炎支原體（MP）引起的呼吸道和肺部間質性病變為主的急性炎症。
肺炎支原體介於細菌與病毒之間，兼性厭氧，無細胞壁的最小微生物。常同時有咽炎、支氣管炎、肺炎。該病有一定的自愈性，但也出現腦膜炎、心肌炎、心包炎、腎炎、免疫性溶血性貧血等肺外併發症等可能危及生命。
支原體肺炎的 CT 表現：
1. 病灶分布兒童以中下肺為主，雙側中下肺野內中帶為多，成人病變隨機分布，無好發葉段。
2. 胸部 CT 常見表現為：伴有支氣管充氣徵的大片實變影、結節狀或或小斑片狀氣腔實變影，支氣管壁增厚、樹芽徵、磨玻璃密度影，其它有馬賽克徵、肺不張、淋巴結腫大等。
3. 伴有支氣管壁增厚的實變和小葉中心性結節為其典型表現。支氣管周圍結節（樹芽徵）發病率較高。蓬鬆的小葉中心性結節伴有周圍的磨玻璃影或磨玻璃結節改變（暈徵、樹霧徵）。
病例 1：女 59 ，咳嗽、咳痰、發熱，呼吸道病原體九項提示肺炎支原體 IgM 陽性。
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肺膿腫
肺膿腫是多種原因引起的肺組織化膿性病變，病理過程為：化膿性炎症、液化、壞死、膿腫形成。
臨床特點 ：高熱、咳嗽 、大量膿臭痰。
分類：吸入性（原發）、繼發性、 血源性肺膿腫；按病程分急、慢性肺膿腫。
影像特點：典型表現單發或多發厚壁空洞伴液平面，內壁光整，急性期周圍有滲出病變，邊緣模糊，慢性期洞壁可變薄，膿腔縮小，周圍有條索狀纖維化；血源性為胸膜下多髮結節影伴或不伴有空洞形成，增強後膿腫壁明顯強化。
病例 1：右肺上葉厚壁空洞，洞內壁壁較光滑，周圍有滲出，稍模糊；立位置胸片可見氣液平面。
病例 2：左肺上葉尖段空洞病灶，壁較光滑，周圍有少許模糊滲出影，其內見氣液平面其旁可見間隔旁肺氣腫，病灶可能在肺大泡的基礎感染上形成的小膿腔，後經過治療後，病灶完全吸收。
鑑別診斷：鱗癌空洞
左肺下葉厚壁空洞，邊清楚、不規整，壁厚薄不均，其內可見突向腔內的壁結節。
鑑別診斷：肺結核空洞
右肺上葉尖後段薄壁空洞，邊緣尚光滑，局部稍厚，可能為未完全液化壞死的肉芽組織，周圍可見斑點及索條樣衛星病灶。
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金葡菌肺炎
金黃色葡萄球菌肺炎，顧名思義是由金黃色葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎症。金黃色葡萄球菌肺炎主要表現為支氣管肺炎（小葉性肺炎），以細支氣管周圍炎為主要組織學特徵。
約 40% 患者是雙側肺炎，病變部位多在下葉。病變處為邊緣模糊的、直徑 4-10 mm 的氣腔結節。40% 的患者在接受 HRCT 掃描後顯示小葉中心結節和分枝狀線樣陰影（樹芽徵）。
病例 1：雙肺下葉分布居多的沿著支氣管血管束分布的多發斑片影及氣腔實變影，邊緣模糊。
病例 2：病變進展速度較快，形成多發肺氣囊或小的膿腔，形成氣胸及胸腔積液。
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病毒性肺炎
病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可發生在免疫功能正常或抑制的兒童和成人。大多發生於冬春季節，可爆發或散發流行。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社區獲得性肺炎約 8% 為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、妊娠婦女或原有慢性心肺疾病者，病情較重，甚至導致死亡。
CT 表現：表現多樣，十分複雜，不同病毒導致的肺炎影像學變現有所差異，缺乏普遍規律。其複雜性可能與病程、宿主免疫力、浸入機體病毒類型、數量與毒力等相關。局部磨玻璃改變、瀰漫磨玻璃影、多發小結節、實變影、間質纖維化及索條影、伴胸腔積液或氣胸、以間質性病變為主，大多數間質性肺炎由病毒引起。
病例 1：男 36 歲 病毒性肺炎，主要表現為間質性肺炎，下肺分布為多的磨玻璃影，小葉內間質增厚，呈網狀。
2 周后複查 病變收縮，支氣管擴張，出現氣胸。
經抗病毒治療 2 個月後，病變明顯吸收，留下炎性索條，3 個月複查後索條影基本吸收
鑑別診斷：卡氏肺囊蟲肺炎
男性，55 歲，有yo，HIV 陽性。
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肺真菌感染
肺真菌感染包括肺麴黴菌病、隱球菌病、白色念珠菌病、放線菌和奴卡菌等。以麴黴菌感染最為常見。
肺麴黴菌病分為：侵襲性、非侵襲性和過敏性支氣管肺麴黴菌病。
肺真菌病易發生於免疫功能障礙患者，也可發生於免疫功能正常者。侵襲性肺麴黴菌病，多發生於免疫功能缺陷患者，如急性白血病、慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、移植術後免疫抑制、愛滋病等。
影像學表現：真菌影像表現複雜，不同菌種感染有不同的影像表現。可局限性、瀰漫性、大葉性、結節形、空洞形等，病灶往往多發。非侵襲性肺麴黴菌病，發生在肺內原有空腔或空洞，常為支氣管擴張、肺囊腫、肺結核空洞、慢性肺膿腫或肺癌等。CT 表現為肺內空腔及空洞內結節（麴黴菌球，可隨體位上下移動），可見「空氣新月徵」。
病例 1：男 ，59，糖尿病 患者，69；右肺上葉見球形病灶，其內可見空氣新月徵，其周可見滲出影，是在肺結核的基礎上合併真菌感，麴黴菌球。
同一個患者的右肺下葉背段麴黴菌球。
小結
肺部常見感染性病變的 CT 表現多種多樣，同一致病菌在不同的個體、不同的免疫狀態下及不同年齡而表現不同，而不同的致病菌往往也有相同或類似的 CT 表現，即同病異影、異病同影。
鑑別診斷需要密切結合臨床表現及血清學檢測。除非特別典型的病例，CT 診斷是哪種病原體感染往往有一定的困難，具有一定的挑戰性。
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首發：影像時間
作者：趙智義
編輯：胡青牛飛騰
插圖：作者提供