文|AgeClub 魏圓源
編輯|賈 倩
前言：2020年5月11日，《紐約時報（The New York Times）》的報導表示：在美國的長期護理中心（Long-Term Care Facilities）中，確診新冠的老人和員工總數佔全美總確診人數的11%，而其中，死於新冠病毒的老人和員工總數則佔全美新冠死亡案例的35%（如圖一）。
（圖一：發生在長期護理中心的新冠確診案例佔全國確診案例的11%；而其中，新冠死亡案例佔全美新冠死亡案例的35%）
換句話說，在美國，至少28,100個新冠死亡案例是在護理中心（Nursing Home）和其他老年長期護理中心（other Long-term Care Facilities for older adults）居住的老人或者員工。而被新冠病毒感染的老人及相關工作人員涉及約7700個養老機構的約153,000人。
（圖二：美國至少有一個新冠確診案例的長期護理中心分布示意圖，其中深灰色的州是沒有提供數據的州，而淺灰色的州是有提供數據的州）
而依據各州的不同情況，每個州養老機構中確診新冠的人數所佔的比例也不一樣（如圖三），比如紐約州（New York）的430個養老院中，有5637個新冠確診案例，其中5403個死亡案例，佔紐約州總新冠死亡人數的20%；而馬薩諸薩州(Massachusetts) 的471個養老院中，有1,5965個新冠確診案例，其中2922個死亡案例，約佔該州總新冠死亡人數的59%。
（圖三：部分美國的州的發生在養老機構的新冠確診數及死亡數分布表）
圖四則體現了美國部分新冠確診數和死亡數較多的長期護理中心（Long-term Care Facilities）的數據，其中美國新澤西州（New Jersey, 簡寫為N.J.）的一家名為Paramus Veterans Memorial Home的長期護理中心，有264個新冠確診案例，其中死於新冠的人有71個。
（圖四：美國部分長期護理中心的新冠確診數和死亡數分布表）
但是，既然老年長期護理中心感染新冠病毒的老人和員工的總量如此之大，美國的養老行業是不是真的如同國內多數新聞報導一樣，沒有採取任何防疫措施？甚至放棄老人和員工？
關於這個問題的答案，自然是否定的。
美國大多數養老機構還是對疫情採取了嚴格的防控措施，也針對老年人在疫情中變化的需求給予了最大的幫助。
本文將會以洛杉磯郡的老年日間照料中心作為真實案例，給大家詳細說明新冠疫情中，作為養老設施中很重要的一類機構——老年日間照料中心是如何應對這次新冠疫情的。
本文將分為以下部分介紹新冠疫情下的洛杉磯郡的老年日間照料中心：
洛杉磯郡新冠疫情的發展；
新冠疫情對老年日間照料中心的影響；
對中國養老機構的啟示；
知識點小貼士：
美國老年日間照料中心簡介。
1. 洛杉磯郡新冠疫情的發展洛杉磯郡是美國加利福尼亞州的一個郡，2019年該郡的人口多達1004萬，是美國人口最多的郡。圖五中，黃色區域便是洛杉磯郡，灰色區域都是加利福尼亞州，圖一表示了洛杉磯郡在加利福尼亞州的相對位置。
（圖五：洛杉磯郡在加利福尼亞州的相對位置，國內常說的洛杉磯市(the City of Los Angeles)是洛杉磯郡的行政中心（the seat of Los Angeles County)）
在美國新冠疫情爆發期間，洛杉磯郡的新冠疫情是最嚴重的一個郡。圖六是表示加利福尼亞州的的新冠確診病例的郡分布圖，顏色越深表示該郡的新冠確診病例越多，其中顏色最深的便是洛杉磯郡。
（圖六：加利福尼亞州的新冠確診病例的郡分布圖，截圖於洛杉磯時間2020年5月11日下午1點，在一畝三分地新冠疫情網站https://coronavirus.1point3acres.com/en）
於2020年3月1日有數據起（如圖七），洛杉磯郡每日的新冠病例增長趨勢是逐漸增加，在2020年4月27日達到頂峰後，逐漸降低。最低的日增量是2020年3月3日新增11例，最高日增量是2020年4月27日新增的1029例；最多的死亡人數是2020年4月16日的60人。
（圖七：洛杉磯郡的新冠確診病例每日數據，截圖於洛杉磯時間2020年5月11日下午2點，在洛杉磯縣的新冠疫情官網上http://dashboard.publichealth.lacounty.gov/covid19_surveillance_dashboard/）
需要說明的是：新冠確診病例的增長是與檢測能力的增強有關，同時，洛杉磯郡後期日增量的減少是與其實施居家令有關（加利福尼亞州的州政府於3月19日頒布居家令，加州各郡的政府也隨後頒布居家令）。
累計確診數（圖八）也是每日都會有所增加，由零確診，到2020年5月9日累計3,0204確診；累計死亡率由0至2020年5月9日的5%。
（圖八：洛杉磯郡的新冠確診病例累計數據，截圖於洛杉磯時間2020年5月11日下午2點05分，在洛杉磯縣的新冠疫情官網上http://dashboard.publichealth.lacounty.gov/covid19_surveillance_dashboard/）
2. 新冠疫情對老年日間照料中心的影響：以洛杉磯郡的老年日間照料中心為例在美國洛杉磯郡新冠疫情爆發期間，老年日間照料中心由於其服務人群為易感人群之一——老年群體，所以受到了相當大的影響，這種影響不僅反映在運營模式上，也反映在服務人群需求的變化、衛生措施的更加嚴格化、員工僱傭等方面，本文將以位於美國加利福尼亞州洛杉磯郡的老年日間照料中心為實例，講解疫情期間老年日間照料中心的防疫舉措。
a.洛杉磯郡的老年日間照料中心簡介
（圖九：Buena Vida Adult Day Health Care）
洛杉磯郡有約150家老年日間照料中心，其分布示意圖如圖十。服務人群除了中心自身所在的城市，也涵蓋周圍的城市人口。
（圖十：洛杉磯郡的老年日間照料中心分布圖）
在疫情發生前，依據老年日間照料中心的規模，來每個中心接受服務的老人總數由150至300不等，而每日到中心的老人則佔該中心所有接受服務的老年人總數的2/3。
（圖十一：美國某老年日間照料中心就餐實景圖）
服務時間約在早上八點至下午一點。其資金來源主要來自加州的醫療保險計劃（加州白卡Medi-Cal，加州政府的健康項目，為低收入的加州居民提供低價或者免費的健康服務），該計劃直接向每個中心支付服務費用，每個符合規定的老人每日是74美元。因此依據日常員工數量，通常每日需要至少服務固定數量的老人，才能滿足運營成本，比如200個老人的中心，每日則至少需要服務約80個老人。
服務類型包括：早午餐、舞蹈等文娛活動、物理治療（Physical Therapy）、職業療法(Occupational Therapy)、語言質量（Speech Therapy）、測血糖血壓等簡單護理、醫生初步診斷服務、社會工作服務、心理慰藉服務、交通接送服務等。
b.中心老人及其照護人員的需求變動
三月上旬，新冠疫情已經有在洛杉磯郡爆發的跡象，洛杉磯郡中心老人的數量在慢慢減少，一方面是由於老人子女希望老人減少和外來人群的接觸，另一方面也由於老人自身的防疫心理，因此部分老人決定居家防疫。
到了三月中旬，與國內一樣（關閉養老驛站），在加州的疫情政策指導下，大部分中心暫時關門，所有中心的老人都開始居家防疫。
由於政府居家防疫指令的實施，老年人的蔬菜購買、飲食、日常藥物購買則成了主要困難；另外，長期居家使老人活動量減少，子女和朋友的來訪減少，社交圈子減少，容易產生孤獨感和無聊感。疫情的不確定性也使部分老人產生恐慌感。
隨著老人在家日子的延長，也加重了家庭成員的照護壓力。
同時，半自理、有多種慢性疾病、且獨居的老人面臨的用藥、心理、日常起居的困難風險也在逐漸增加。
c. 中心服務策略變化：暫停中心服務——>電話服務或者送糧服務
三月中旬，由於加州的公共衛生部門（The California Department of Public Health）明確建議對新冠感染有高風險的人群（包括老年人）不允許聚集超過10人。因此，大部分中心為了防疫以及減少運營成本，暫時關閉，不允許老人來中心。
三月中旬至四月上旬，部分洛杉磯郡的老年日間照料中心暫停所有服務。
但在四月上旬，政府要求繼續遠程服務老人，同時中心為了維持顧客關係，防止顧客流失、以及防止暫停服務可能導致的政府補貼的減少，也逐漸開始依據老人的需求變化，提供遠程服務及其他服務，以期用最少的疫情期間運營成本、最大限度地維持客戶關係。
疫情期間的美國日間照料中心提供的主要服務包括：
(a)送餐（熟食）或者每周一次的送果蔬服務（免費）
有的中心為老人提供每日送餐（熟食）服務，周一至周五中午進行送餐服務，周末不送。
但由於有的老年人對製作熟食的餐館的防疫衛生不放心，希望減少外來人員的接觸，於是有的中心新增加了每周一次的送果蔬服務，這個果蔬籃也包括雞蛋、肉類、牛奶/豆漿等。果蔬籃裡是足夠一周使用的食物，且由中心工作人員去超市購買、分裝，有司機送達老人的家裡。
(b)每周一次的電話風險評估
通過電話進行疫情的健康和風險評估（COVID-19 Participant Wellness Check & Risk Assessment），是加州成年日間服務協會（California Association for Adult Day Services，簡稱CAADS）要求的一項服務，旨在通過電話確認疫情期間老人的身體心理狀況，以便及時給老人提供服務。
電話諮詢的內容（如圖十二，疫情的健康和風險評估表）主要包括老人姓名、信息提供人（接電話的人）、新冠相關的問題、日常生活困難評估、家庭照護人員照護壓力評估、心理狀況評估、社交狀況評估、活動量評估、住房的安全性能評估、財務狀況評估、食物儲備評估、醫療需求評估、摔跤風險評估等。
評估人員主要是社工，也包括社工助理。
在進行風險評估後，把老年人面臨的問題找出，並且讓相應的部門解決問題。比如：A老人的食物儲備不足，就通知交通部門（Transportation Department）為老人送果蔬籃等；B老人的血壓不穩定，則讓護士或者醫生通過電話，對老人進行初步的遠程診斷或者注意事項教學。
該評估的主要作用在於判斷老人的需求變化，從而對接護理團隊裡有的資源，以滿足老人的需求，同時為老人提供心理支持。
（圖十二：《美國老年日間照料中心新冠疫情居家老人風險評估表（COVID-19 Participant Wellness Check & Risk Assessment）》部分內容）
(c) 線上娛樂活動及遊戲冊子
由於老人長期居家，活動量減少、娛樂方式減少，因此有的中心由社工/活動負責人製作每日一個小遊戲的娛樂冊子，由司機在送餐/果蔬籃時，一起送給老人。
其餘的老年日間照料中心有的會提供微信群，以用於社群溝通，減少老人居家產生的孤獨感；也會在微信群裡給老人提供網上的居家鍛鍊視頻，鼓勵老人居家鍛鍊。
(d)新冠疫情的預防小冊子
有的中心由工作人員整理新冠肺炎的相關資料，包括新冠肺炎的知識型普及、預防措施、張文宏醫生的防疫知識等，並將其整理成冊，發給老人。
(e)防疫物資運送
有的中心也為老人提供洗手液、肥皂、衛生紙等物資。
(f)面對面服務
有的中心為了在疫情期間更好地服務老人，允許遠程溝通不方便的老人自行到中心尋求幫助。比如有聽力不好的老人會來中心，請工作人員幫忙處理電話繳費業務。
d.中心的新冠防疫措施及員工安排
由於老人們不來中心，因此需要的員工數量和工作時間均減少——並不是每個員工每天都必須工作6小時，員工的工作時長依據中心疫情期間的工作量和老人的需求而定。
由於政府規定養老機構需對每個老人的個人信息（包括住址、電話、病例等）進行絕對保密，因此所有洛杉磯郡的老年日間服務中心都有責任和義務對老人的個人信息進行保密，因此有些中心要求員工到中心工作和電話訪談，不允許員工將老人信息帶出中心。
當然，也有中心在疫情一開始，為了疫情中工作的靈活性，允許員工遠程操作中心的電腦，讓員工居家工作。但後期由於疫情中政策變化迅速，遠程工作不利於信息溝通，就再次改成要求所有員工必須來中心工作。
因此，中心的員工來到中心後，必須測體溫、洗手戴手套、戴口罩，且工作的時候需要保持一定的社交距離。
疫情前後，大部分中心的員工數量和工作時間都發生了變化。比如社工的數量會有日常的3-4個，減少到每日1個；絕大部分員工的工作時間由原先的每日工作，減少至需要的時候工作。每日的工作時間也不固定，依據疫情期間的工作量發生變化。
e.政府在其中的角色
在洛杉磯郡的老年日間照料中心的防疫過程中，政府所起的作用主要在於:
評估疫情的嚴重程度，調整疫情的防控措施，並及時與各中心負責人溝通
規定中心暫時關閉和重新開張的大致日期
指導疫情期間老年日間照料中心的運營
指導防疫措施的實施
監督防疫措施的實施
支付因服務產生的費用
在疫情爆發初期，政策的防疫要求會時常變動，因此中心的防疫舉措、服務類型、文件記錄的種類/格式會依據政策要求而不斷變化和完善。
而政府的政策對老年日間照料中心的服務行為是有一定的限制性。比如：疫情前，政府要求每半年給老人做一次全面的資格評估，從而繼續判斷老人是否符合加州的醫療保險計劃的資格，如果不再符合，則老人無法繼續享受老年日間照料中心的免費服務；如果機構不做這個半年評估，那麼機構的來自政府的資金來源就無法保證，因此即使在疫情爆發前期，機構也是必須做這半年評估（疫情期間，通過電話進行遠程評估）。
另外，隨著疫情狀況逐漸嚴重，政府開始調整政策，將上述的評估時間由半年改成一年。
3.對中國養老行業的啟示（圖十三：新冠疫情期間，大門緊閉的養老驛站）
新冠疫情期間，中國全部的日間照料中心類項目都關門停業，以北京為例，全市近千家養老驛站全部關門停業，而據我們實際了解，除了關停之外，政府並未要求養老驛站運營商對周邊社區、居家老人，尤其是那些平日經常到驛站的老人提供幫助，一日三餐和精神寂寞成了這些老人的最大需求。
從以上對洛杉磯郡的老年日間照料中心在疫情中的運營情況分析，我們可以看出在類似新冠疫情的重大公共衛生事件下，政府的強制和正確要求對特殊時期的服務供給種類和質量有著很大影響。因此，對於未來類似的疫情防控中，政府的正確判斷和指令也許將會對中國養老行業產生重要的影響。
同時，由於重大衛生事件中，滿足老人的變化需求的服務類型是處於動態變化當中的，因此對老人的需求評估的間隔要縮短，才能保證所提供的服務種類及時地跟上老人變化的需求。
由於重大衛生事件的不確定性和不斷地處於動態變化當中的原因，所以要求養老機構的領導層和決策層擁有極強的應急事件處理能力，不要拘泥於日常固定的運營模式，而是需要採取更加靈活的運營方式和工作模式。
比如依據在疫情中不同崗位的工作量，適當減少某些崗位員工的工作時間，但適量增加其他崗位員工的工作時間，以達到效益最大化。
4. 知識點小貼士：美國老年日間照料中心簡介
Adult Day Health Care（ADHC）facilities本來應該翻譯為成人日間照料中心，但由於該類型的照料中心的目標人群主要為老年人（其他服務人群包括有慢性病、精神健康/認知問題的成年人，有住院風險的殘疾人），因此本文裡將其翻譯為老年日間照料中心。
老年日間照料中心又稱基於社區的老年服務中心（Community Based Adult Services [CBAS] facilities），是提供醫療護理的日間門診式中心。在加州只有在加州公共健康部門（California Department of Public Health）頒發許可證後才可開始運營。
（圖十四：美國某老年日間照料中心的活動合照）
老年日間照料中心一般每周的營業時間在周一至周五的早上八點至下午兩點（不同中心會有不同的每日營業時間，但一般是每日4至6小時），有的中心為了滿足老人的需求，在周六也會營業。
主要服務人群是：符合加州的醫療保險計劃（加州白卡Medi-Cal，加州政府的一個健康項目，為低收入的加州居民提供低價或者免費的健康服務）的人群。因此，老年日間照料中心為了接收加州醫療保險計劃的資金，中心必須被加州醫療保險計劃（Medi-Cal）認證，也就是需要被加州的老齡部門（California Department of Aging，分配加州醫療保險計劃 [Medi-Cal] 的資金）認證。
（圖十五：美國某老年日間照料中心內部實景圖，老人站著的區域是活動區域）
其多學科的護理團隊包括：醫生、護士、社工、物理治療師（Physical Therapists）、語言治療師（Speech Therapists）、職業治療師（Occupational Therapists）、營養師等，其他工作人員則包括項目經理、負責娛樂活動的工作人員、廚房或者打掃衛生的工作人員、接送老人的司機。
老年日間照護中心主要專注於從醫療護理(Medical Care)、預防性護理（Preventive Care）、以及社交功能（Social Care，與前兩個功能相比，老年日間照料中心更加能夠滿足老人的社交和情感需求）三方面去促進高風險高開銷的老人健康狀況，同時減輕家庭護理人員的照護壓力。提供的服務類型還有：娛樂活動、個人護理、早午餐、營養諮詢、交通接送服務、精神健康服務。
（圖十六：美國某老年日間照料中心內部實景圖）
特別強調：加州殘疾人維權組織（Disability Rights California）的官方文件表示：加州州長Newsom在2020年5月14日公開的《2020-2021年預算的可能修訂方案（May Revision to the 2020-2021 Proposed Budget）》中，表示由於新冠疫情引起的預算減少，加州的受政府補助的老年日間護理中心面臨著全部關閉的風險。
從這裡可以看出完全依賴政府資金維持運營的養老機構的抗危機能力是很弱的，因此，如果有可能，養老機構應該保持自身資金來源的多樣性，以提高抗風險能力。