【經方研讀】吳茱萸湯

〔原文〕食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。(243)【辨證提要】　此條辨嘔證的寒熱。食谷欲嘔，有陽明中寒與上焦氣阻之異。本條所論為陽明中寒證，其特點為胃脘隱痛，嘔吐清稀痰涎，可用吳茱萸湯溫胃散寒，降逆止嘔；若服吳茱萸湯後嘔吐反加劇，是上焦病變所致，當隨證選用其他方劑治療。外感病證傳入陽明有寒熱之辨。陽明病以燥熱為主，但亦有中寒證。陽明中寒證的主要證候之一是食谷欲嘔，嘔吐物多為清稀痰涎無酸腐氣，舌淡苔白，脈緩弱等，乃陽明中寒，濁陰上逆所致，治療用吳茱萸湯溫胃散寒止嘔。【鑑別診斷】　吳茱萸湯證與瓜蒂散證均有欲嘔吐的症狀。瓜蒂散證是痰食壅堵在胃上脘，實邪阻滯，治療用催吐法；吳茱萸湯證胃陽虧虛，濁陰上逆，屬虛寒證，用溫陽散寒法治療。如何根據嘔吐辨胃熱、胃寒？一般胃熱嘔吐，是食入即吐；胃寒嘔吐，是朝食暮吐。吳茱萸湯證出「食谷欲嘔」，不但說明病變在胃，而且表明是胃中虛寒，濁陰上逆所致。其嘔吐是食入以後才有欲吐不吐的感覺，這是因為胃中寒濁，得食物之後欲往上逆，是胃寒不化之故，故其屬中寒嘔吐。煎服法：上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。【方解】吳茱萸既可祛寒降逆，又能舒肝溫胃。虛寒之症以溫為主，溫中寓補，取人參以益氣健脾，溫中補虛，使本方成為溫補之劑；生薑辛溫散寒，溫胃降逆，與吳茱萸同用有相得益彰之妙；大棗甘補，既可協助溫中補虛，又能甘緩調和諸藥，共同組成可散可降，既溫又補之劑。【運用思路】　吳茱萸湯在論中出現3次，皆以胃氣虛寒，濁陰上逆為其基本病機。其主證為嘔逆，或兼見頭痛，或兼見下利，手足厥冷，煩躁欲死。主以吳茱萸湯暖肝溫胃，降逆止嘔。1. 胃陽虧虛，胃寒冷痛：因脾胃虛寒而致胃脘疼痛的患者可用吳茱萸湯為主方以溫中散寒補虛，同時可加黃芪、玄胡等開滯行氣止痛。臨床上常用於治療急慢性胃炎，胃潰瘍，膽囊炎，幽門梗阻，以及胃結核，胃癌，瀑布狀胃等消化系統疾病。臨床辨證關鍵在於胃脘冷疼。不論病屬何系統，凡屬此病機者，皆可用之。2. 肝寒犯胃，氣逆嘔吐：在《傷寒論》中，吳茱萸湯證必見嘔吐症狀。這是因為胃主納谷以通降為順，胃虛則不能納谷，寒則胃氣上逆，少陰吐利責在陽衰，厥陰受寒，肝木橫逆，胃失和降，清痰冷沫隨上逆之氣而吐出。故吳茱萸湯用於治療肝寒犯胃或脾胃虛寒型嘔吐，臨床使用可加用砂仁、陳皮、雲苓、法夏等和胃降逆。3. 肝胃受寒，經行腹疼：痛經常與虛、寒、瘀三者關係密切。臨床上遇有虛寒痛經的患者時，可予吳茱萸湯為基礎溫中祛寒，根據患者的具體情況再加用溫經、養血、祛瘀之品。4. 寒滯肝脈，肝寒疼痛：厥陰肝寒頭痛、疝氣腹痛、少腹冷痛等可用吳茱萸湯為基礎方治療。5. 中焦虛寒，濁陰上逆：《傷寒論》少陰篇中說：「少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之」。故可用本方治療中焦虛寒、濁陰上逆而致煩躁、眩暈、耳鳴、失眠、厥逆等證。6. 肝脾虛寒，清氣下陷：肝寒胃虛導脾氣下陷可致腸鳴腹瀉，臍腹作痛，胃中寒冷，喜溫欲按，嘔吐吞酸，多兼口吐清水，形寒肢冷，舌淡，脈沉等症，治宜溫陽散寒，健脾止瀉，用吳茱萸湯治療。〔原文〕少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。(309)【辨證提要】　本條少陰吐利，手足逆冷，煩躁欲死，似四逆湯證，而實與四逆湯證的陰寒內盛、元陽不振有別，本證輕而四逆湯證重，本證為中焦胃陽虛有寒，下焦肝寒犯胃，四逆湯證是全身陽衰陰盛重證。本證審證要點是「煩躁欲死」，是病人自覺症，胃脘不適殊甚，屬肝寒犯胃，故治療用吳茱萸湯暖肝，溫胃，益氣，降逆。【鑑別要點】　309條吳茱萸湯證與296條「少陰病，吐利，躁煩四逆者，死」如何區別？296條「少陰病，吐利，躁煩四逆者，死」是少陰危重之證，預後不好，其關鍵在於以「躁」為主，病人神昏躁擾不安，是正氣不支，陰陽離絕之兆，故預後不好；而309條吳茱萸湯證，重在煩躁，以煩為主，是正邪劇爭的表現，屬陽證，表示病人正氣尚盛，故預後好，可以用吳茱萸湯治療。〔原文〕　乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。(378)【辨證提要】　本條為肝寒犯胃，胃失和降，故乾嘔；胃中有寒，下焦濁陰上逆，故嘔吐清稀涎沫；寒邪循厥陰肝經而上犯巔頂，故巔頂頭痛。厥陰肝寒，治當用吳茱萸湯暖肝溫胃，洩濁通陽。1. 吳茱萸湯在《傷寒論》中治療什麼病證？為什麼？《傷寒論》中吳茱萸湯出現三次，一見於陽明病篇243條，其證為「食谷欲嘔」，乃陽明胃寒氣逆所致；二見於少陰病309條，其證為「吐利，手足逆冷，煩躁欲死」，乃少陰腎寒氣逆所致；三見於厥陰病378條，其證為「乾嘔，吐涎沫，頭痛」，乃厥陰肝寒氣逆氣致。三證都有嘔吐，都有胃陽虛弱，寒濁上逆的共同病機，故都可用吳茱萸湯溫中散寒，降逆止嘔。2. 厥陰嘔吐有何特點？肝逆乘胃，嘔逆多伴頭痛。因厥陰肝的經脈挾胃貫膈，交會於巔頂，故肝氣上逆，不僅衝胃，也會同時上衝巔頂。【診斷依據】　但厥不熱，乾嘔，吐涎沫，巔頂頭痛或昏沉，舌淡苔白滑，脈沉弦或弦遲。【鑑別要點】　比較理中湯、吳茱萸湯治療中焦虛寒證的異同：理中湯與吳茱萸湯均可治中焦虛寒證，理中湯所主中焦虛寒證與吳茱萸湯證比較，以虛為主要方面，寒溼為次要方面，故方中僅用乾薑溫陽散寒，用白朮健脾燥溼，黨參、甘草益氣補虛；而吳茱萸湯證所治中焦虛寒證，與理中湯相比較，虛、寒均更重，且有下焦肝寒犯胃的機制，故治療重用吳茱萸、生薑散寒溫陽，人參、大棗，益氣補虛。

〔原文〕　嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。(377)【辨證提要】　嘔有寒熱虛實之辨。此條脈弱、小便利為陽衰寒盛，虛寒嘔吐所致，身有微熱為陽氣浮越，見有肢厥是陰盛格陽，故當用四逆湯類方急溫其陽。【診斷依據】　但厥不熱，嘔吐，小便不利，脈弱。甚者小便反利，身有微熱，肢厥不除。【鑑別診斷】　四逆湯證嘔吐與吳茱萸湯證比較：兩證都是陽虛寒邪犯胃所致嘔吐。吳茱萸湯證緣於肝寒逆胃，陽虛不甚，故用吳茱萸湯，重於溫肝降逆，不在復陽。四逆湯證乃腎虛及胃，陽虛較甚，故用四逆湯回陽化陰，不在降逆。【辨證提要】　嘔而發熱，為少陽主證之一。系相火內鬱，膽熱犯胃所致，治療可用小柴胡湯和解。本條病機來路有邪犯少陽、厥陰轉出少陽兩種，臨證不必拘泥，以辨證為準。【疑難分析】　嘔吐是陽明病嗎？嘔吐為胃氣上逆的現象，但非陽明獨有。六經受邪皆可直接或間接地幹擾胃氣的和降而出現嘔吐。但六經的嘔吐，病機各異，故可憑證鑑別。1、太陽病有「鼻鳴乾嘔」，是寒邪襲表，肺胃氣逆所致；2、陽明病有「食谷欲嘔」，是胃陽虛，胃虛不納所致；5、少陰病的「吐利」，是肢厥而吐，因火不暖土，濁陰上逆所致；【診斷依據】　惡風發熱，肢體微厥，轉乾嘔，但發熱。【鑑別要點】　發熱而不惡寒，不在表也，亦不惡熱，未達裡也；嘔本屬裡，但乾嘔無物，未入胃也，嘔與發熱並見，是在內外之間，表裡之半也。【治療要點】　治法：因勢利導，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。〔原文〕　嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿儘自愈。(376)【辨證提要】　嘔家有癰膿，是謂因內有久熱，氣血腐敗，癰膿停滯於內致嘔，如膿毒得嘔而出，則邪有出路，故治療不當治嘔，當解毒排膿，膿儘自愈也。【釋義】本條論述胃虛寒凝嘔吐的證治。嘔吐而同時有胸部脹滿的，用吳茱萸湯治療。以方測證，嘔而胸滿是因胃陽虛乏，寒飲內停，以致胃氣上逆而嘔吐；陰寒上乘，胸陽不展而胸滿，故治以吳茱萸湯散寒降逆，溫中補虛。方中吳茱萸、生薑溫胃散寒，和胃降逆，化飲止嘔，人參、大棗益脾和胃，溫中補虛。【辨治要點】主證：嘔吐清水，胃脘冷痛，胸滿，舌淡苔白，脈弦滑無力。成因：胃陽虛乏，寒飲內停，胃氣上逆。治法：散寒降逆，溫中補虛。方藥：吳茱萸湯（吳茱萸、生薑、人參、大棗）。【原文9】乾嘔，吐涎沫①，頭痛者，茱萸湯主之。（方見上）【詞解】①涎沫：「涎」，即黏滯的濁液，「沫」，即輕浮白色唾沫。涎沫，是濁液與唾沫相兼併見。【釋義】本條論述肝胃虛寒，濁陰上逆的嘔吐證治。病人乾嘔，吐涎沫，又兼有頭痛的，用吳茱萸湯主治。乾嘔是由於肝寒犯胃，胃氣上逆所致；吐涎沫則是胃陽不布，寒飲內停之徵；肝經上抵巔頂，肝氣挾陰寒之邪循經上衝，故頭痛，多見巔頂痛。本條與前條雖症狀略有不同，然寒飲妄動犯上，中陽不足則一也。故都用吳茱萸湯一方統治，是屬異病同治之例。方中主藥吳茱萸既可溫散胃中寒邪，又能洩除厥陰逆氣。【辨治要點】主證：乾嘔，吐清稀痰涎，頭頂冷痛，舌淡苔白，脈沉弦無力。成因：肝寒犯胃，寒飲上逆。治法：散寒降逆，溫中補虛。初診九月十六日始病中脘痛而吐水，自今年六月每日晨洩，有時氣從少腹上衝，似有瘕塊。氣還則絕然不覺。此但肝鬱不調，則中氣凝滯耳。治宜吳茱萸湯合理中。二診九月十八日兩服吳茱萸合理中湯，酸味減而衝氣亦低，且晨洩已全痊。惟每值黃昏，吐清水一二口，氣從少腹挾痞上衝者，或見或否。治宜從欲作奔豚例，用桂枝加桂湯，更納半夏以去水。

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