無急性冠脈症候群的ST段抬高可見於多種情況，包括急性心包炎、冠狀動脈痙攣等，但見於高鈣血症較罕見。今日我們報告一例81歲女性，有肺癌病史，在第一個化療周期後出現右側胸痛不適，伴呼吸短促、右臂麻木、疲勞、乏力、食慾減退及嗜睡等。急診科心電圖提示廣泛性ST段抬高(V3-V6、I、II、III和AVF導聯)，血鈣水平為20.4pg/dl，肌鈣蛋白I保持在正常範圍內。住院期間鈣水平降到正常時，ST段逐漸恢復正常。本例強調了高鈣血症對無急性冠脈症候群時ST段抬高和QT縮短的鑑別診斷有重要意義。意識到這些心電圖改變對於高鈣血症早期診斷、識別和適當的治療至關重要。
病例如下
患者，女性，81歲，以「右側胸痛伴乏力」為主訴入院。病程中出現吸短促、右臂麻木、疲勞、乏力、食慾減退及嗜睡等。1月前診斷為肺鱗狀細胞癌IV期(圖1)，既往有高血壓、慢性阻塞性肺病史，無冠心病史。有大量吸菸史。
入院查體：體溫（T）：36.4℃，血壓(BP)：92/55mmHg，心率(HR)：101次/分，呼吸(RR)：24次/分，神志嗜睡，精神欠佳，營養不良，頸靜脈無怒張，右側鎖骨上淋巴結腫大，無胸壁壓痛，右側胸部呼吸音降低，叩診濁音，心音可，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規：白細胞(WBC)：18.2＊109/L,血紅蛋白(Hb) 124 g/l,血尿素氮(BUN):33mg/dl，肌酐升高1.33mg/dl，肌鈣蛋白I0.003 ng/ml(正常),血鈣為19.6 mg/dl（校正前），校正後血鈣為20.4 mg/dl(正常範圍8.4-10.2毫克/分升)。心電圖：V3-V6、I、II、III和aVF導聯呈廣泛性ST段抬高(圖2)，QRS持續時間76ms, QT間期314ms，QTc間期為400ms。胸部x線:右側大量胸腔積液。給予注射生理鹽水、降鈣素、帕米膦酸鹽和癸酮的治療。第二天血鈣：15.4 mg/dl,心電圖（圖3）:ST段較前下降,QTc;418ms。第三天心電圖恢復正常（圖4）。治療1周後患者血鈣降到11.2 mg/dL。
（胸部CT示:右上葉一個4.2 cm分葉性胸膜腫塊，肺門淋巴結腫大，提示淋巴結轉移）
（圖2:入院時十二導聯心電圖(EKG)：導聯V3-6、II、III和aVF導聯ST段廣泛性抬高，心率：98 次/分, PR 146 ms, QRS 76 ms, QT 314 ms, QTc 400 ms）
（入院24小時後12導聯心電圖顯示ST段抬高不明顯，心率：98次/分，PR：150 ms, QRS：76 ms， QT：328 ms，QTc ：418 ms）
（圖4:入院48小時後12導聯心電圖顯示st段抬高的解析度。心率：124次/分，PR152 ms, QRS74 ms，QT 310 ms，QTc 445 ms）
討論
高鈣血症是一種相對常見的內科疾病，其常見於惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、腎癌和多發性骨髓瘤），高達10%-20%。還有包括甲狀旁腺功能亢進症、長期的制動、維生素D中毒症、結節病和其他肉芽腫性疾病[1]。該患者患有轉移性鱗狀細胞肺癌晚期，沒有溶骨性病變，提示高鈣血症是副腫瘤、脫水及制動引起的。
一般來說，高鈣血症引起離子平衡的紊亂，從而改變心肌細胞膜電位，從而增加心肌收縮力。令人驚訝的是心電圖提示ST段廣泛性抬高，類似於急性心肌梗死。雖然這一發現以前在文獻中報導過，但主要是病例報導。在這個病例中，我們能夠通過測量血鈣水平和連續、重複監測心電圖來確定從最初診斷到ST改變心電圖結果的趨勢和相關性[2]。該患者心電圖顯示ST段廣泛性升高，但同時也表現出短QT間期與高鈣血症相關的鋸齒狀T波特徵。由於心電圖無明顯動態演變，肌鈣蛋白I正常，無典型心絞痛症狀，故未作進一步心臟評估。
高鈣血症患者的心電圖也可表現為PR和QRS波間期延長、QRS波振幅增加、Osborn (J)波、J點升高(包括早期復極化和brugada型心電圖)、雙相倒置或鋸齒狀T波、U波明顯[3]。Littman等[4]報導16例相似於急性冠狀動脈症候群的嚴重高鈣血症伴ST段抬高的心電圖，在這個人群中，高鈣血症最常見的病因是惡性腫瘤，其次是甲狀旁腺功能亢進，大多數患者為男性(佔75%)，平均血鈣水平為14.3±2.9 mg/dL， ST段抬高最常見於胸前導聯，T波不明顯。我們的患者血鈣水平明顯升高於上述報導的血鈣。此外，心電圖變化隨著高鈣血症的糾正逐漸恢復正常。高鈣血症引起ST段抬高的機制尚不完全清楚，推測高鈣血症引起的QT間期縮短導致T波延長至QRS複合體的末端，從而出現ST段抬高，此外，鉀離子和鈣離子通道的紊亂也會導致ST段的變化。無ACS情況下分析ST段抬高時需要考慮其他病因，包括變異性心絞痛、室壁瘤、急性心包炎、急性心肌炎、肥厚性心肌病等（表格1）。
高鈣血症的處理取決於症狀及其嚴重程度。對於有嚴重症狀與中度至重度高鈣血症(鈣>12 mg/dl)的患者應及時處理並住院。治療的包括：①靜脈補液以增加細胞外容積，隨後用鈉利尿藥，可增加尿鈉排出，則尿鈣排出亦相應增加；②靜脈磷酸鹽治療，使鈣同磷酸鹽結合，形成磷酸鈣，並沉積在軟組織中，這樣，可以很快使血漿鈣下降；③降鈣素可以抑制骨吸收，增加尿鈣排出，但使用後有些患者很快失效；④細胞毒性藥物，可使正在發生吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用；⑤二磷酸鹽，可以抑制骨吸收，抑制腸道鈣吸收，因此可糾正高鈣血症。對於血鈣水平超過18 mg/dL (4.5 mmol/L)、有神經系統症狀或腎功能不全的患者，特別是少尿患者，血液透析是快速降低鈣水平的合適選擇[5，6]。
結論
臨床沒有支持急性心肌梗死的情況下，心電圖的解釋應仔細結合臨床整體情況。在沒有急性冠狀動脈症候群的情況下，ST段抬高的鑑別診斷需要考慮高鈣血症。短QT間期的存在進一步支持這種診斷。意識到與高鈣血症相關的電生理變化對早期識別和適當治療至關重要。
參考文獻
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[2]Durant E , Singh A . ST elevation due to hypercalcemia – Case report and review of the literature[J].American Journal of Emergency Medicine,2017: S0735675717300931.
[3]Sonoda K ,Watanabe H , Hisamatsu T , et al. High Frequency of Early Repolarization and Brugada-Type Electrocardiograms in Hypercalcemia[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2016, 21(1):30-40.
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[6] Ocn K L F D R , Jessica Sarno A B A . Hypercalcemia of Malignancy[J]. 2018.