邱媽媽現在很痛苦，正是她出於做善事的好心，在不知情的情況下捐出了患有愛滋病的亡兒器官，引發了這場被稱做臺灣醫學史上最大的災難。移植愛滋器官的事故引發了臺灣從器官捐贈制度層面到操作細則以及愛滋病管理體系多方面的討論。臺灣對此次醫療事故的後續處理，也將為移植醫學界提供一個可供參考的案例。
責任追問
臺灣有38家醫院可以做器官移植手術，其中16家去年都沒有做，14家做了不到5例，除了幾家比較大的醫院很多都不活動，這次「撞槍」的臺大醫院和成大醫院都是做得最好的，因此也更讓民眾感到震驚。臺灣《天下》雜誌的醫療記者林幸妃告訴本刊記者，臺灣的媒體一直在討論到底是制度問題還是人為的疏忽，很多報導都在質疑是不是只能怪一個器官協調師，制度是不是還有要加強的空間，制度的流程是不是出了問題。
臺大醫院在兩天後發現了問題，立刻通知院方通知「衛生署」，「衛生署長」當時在美國，也立刻趕回來。衛生主管部門對於這場「國際級的悲劇」的處理按照兩個層面分頭進行。一方面是危機處理，其中一部分是事故調查，「衛生署」立刻成立了一個委員會，調查事故實際是怎樣發生的，責任在哪裡，要求臺大醫院和成大醫院都要提出報告，調查小組也很快去兩家醫院做實地訪談。另一部分成立了一個關懷小組，對於涉及醫療團隊、捐贈人家屬、被捐贈人家屬和被捐贈人，由社工組成法律心理輔導團隊。據張翠芬介紹，這些工作可能9月底有一個初步結果。
李伯璋向本刊記者介紹說，事故被披露後，醫院一方面迅速組織對病人的關護，一方面做事故的檢討報告。「衛生主管部門想把責任歸到開刀的醫生，但這並不公平，移植的疏失並不是一個人的問題。」張耀懋說，「民眾和輿論都沒有把很多壓力加在那個可能犯錯的協調師身上，對病患、醫師和可能出錯的協調師，大家在憤怒和震驚之上是同情的。」並且臺灣社會都傾向於認為，此次事故是制度和系統的問題。「一個嚴謹的制度應該是，有一個人出錯，還有其他補救措施。醫院平常的操作也沒有要求他們一定要重複，每一個醫師開刀前一定要看過所有檢驗報告，單純一個人的錯導致全部崩盤，一定是會歸到制度問題。」
8月30日，「衛生署」醫療調查小組第一次會議後做出初步結論：將對臺大醫院與成大醫院先開出第一張罰單，兩家醫院將被地方衛生局罰款15萬元新臺幣。8月31日，臺大醫院創傷醫學部主任、臺大器官移植小組標準作業程序（SOP）的撰寫者、器官移植團隊負責人之一的柯文哲最先承認醫院失誤而辭職。張苙雲對本刊記者表示，柯文哲說他在SOP裡少寫了一個動作，就是檢驗師在為了爭取時效，在同協調師電話裡口頭說明檢驗結果後，應該再有一個確認動作，要求對方把聽到的重讀出來，再次確認。「但即便他沒有寫這個步驟，出現這種失誤也是不可思議的。我舉個例子，我今天看到器官移植報告，出現HIV有反應，表示說他是感染者的時候，你怎麼可能會很冷靜地報告，一定會有反應，說這個是不可以移植的，一個說講錯一個說聽錯，講的人難道不會誇張一點講？而且因為臺灣的病例全是用英文寫的，所以造成自然用英文回答，出現誤差，以後可不可以改成用中文溝通？」
「大家都在談協調師聽錯了，但是我們不認為關鍵在這裡。當然這是其中一部分，這是最後一根稻草。我想其中的一個關鍵是，我們的醫療界在過去的將近30年發展過程中，越來越朝向利潤先行，對於效率的要求、人力精簡，在人力不足的情況下運轉，在監督沒有辦法監管下，其實有很多基本動作都忽略了。所以這個事情很根本的問題是，醫院應盡的義務這件事情長期以來都被忽略。」張苙雲說，在醫療現場，如果檢驗師和協調師講錯了，已經摘下了捐獻者的器官，要把它移到等待接受器官的病人的身上，那主刀的醫師、麻醉醫師、護理人員，整個團隊總要有人看到，而且應該不止一個人看，大家都要看一下這個報告有沒有搞錯。「美國在幾年前發生過一個類似的案子，是在半夜發生的，那次是因為血型搞錯了，以至於被移植的人出現排斥死亡。因為器官捐贈這件事情，全球各地方都是稀有資源，所以一旦有人捐獻，大家都很期待能把這個器官及時移植到需要的人身上，這個心情我們都可以理解，但是基本動作不能忽略。」
經過幾十年的實踐，臺灣已經具備了相對嚴格和完善的器官移植制度，1968年，臺大醫院李俊仁與李治學教授完成亞洲首例親屬腎移植手術，1987年公布施行《人體器官移植條例》，規定器官捐贈與移植工作需經由移植醫師、受贈者、捐贈者及其家屬、器官勸募醫院、器官摘取醫院、器官移植醫院相互配合建立合作關係，為使每一位等待器官移植病患皆能有公平機會接受器官移植手術，得到最佳器官捐贈與移植的成效。2002年，由臺灣「衛生署」捐助設立財團法人器官捐贈移植登錄中心，即捐贈器官分配平臺，目前有10家醫學中心與器官捐贈移植登錄中心籤約為器官勸募網絡合作醫院。器官捐贈移植登錄中心從理論上，有完全責任要確認協調師在登錄中心網頁輸入數據的正確性，更應該要確認文書準確無誤後，才能進行比對安排那位等待者接受移植手術。「因此所有醫院同仁都信賴中心提供的信息。」
在李伯璋看來，這次的事故暴露出臺灣的移植器官界信息不通暢的問題。「『衛生署』下面有『疾病管制局』，針對一些傳染性疾病、愛滋病病人在『疾病管制局』負責監控，這次的捐贈者長期受到『疾病管制局』的監管，但是該局的工作還是有漏洞。」他舉例說，一個愛滋病人在A醫院接受治療，如果到B醫院去，B醫院都不可能知道他是愛滋病人，因為在臺灣每個病人手中的健保卡上，為了保護隱私，上面並不會特別記錄有關愛滋病患的信息。「法律上也規定愛滋病人就醫時要自我說明，但是實際上他不會說。這樣的保障隱私權沒有道理，其實對照顧他的醫務人員很不公平，他們可能會直接跟愛滋病人有體液或血液的接觸。」
閱讀更多更全周刊內容請微信掃描二維碼成為中讀VIP，閱讀期期精彩內容！
版權聲明：凡註明「三聯生活周刊」、「愛樂」或「原創」來源之作品（文字、圖片、音頻、視頻），未經三聯生活周刊或愛樂雜誌授權，任何媒體和個人不得轉載 、連結、轉貼或以其它方式使用；已經本刊、本網書面授權的，在使用時必須註明「來源：三聯生活周刊」或「來源：愛樂」。違反上述聲明的，本刊、本網將追究其相關法律責任。