後循環卒中由於臨床症狀頗具混淆性，一直是讓神經科急診防不勝防的一種疾病。且與其他類型的卒中相比，後循環卒中的識別更為困難，而如果誤診或診斷延遲，則可能造成破壞性後果。本文以一個病例做引，對後循環卒中診斷中的一些問題進行講解，以期對臨床醫生有所幫助。
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病例回顧
63歲男性，既往有先兆性偏頭痛、高血壓和焦慮症病史，由於頭痛5天而在當地急診部門就診。患者的頭痛與以往的偏頭痛發作有類似之處，但變得比平時更嚴重，並且伴有間歇性復視、失衡、言語和吞咽障礙。患者在當地急診接受靜脈輸液和鎮痛治療，出院診斷為「偏頭痛」。
出院後第2天，患者的症狀再次惡化，臨床檢查發現垂直方向復視，凝視誘發急跳性眼震，共濟失調步態，以及右側過指試驗陽性。頭部CT和血管造影顯示右側椎動脈V3和V4段（遠端）血栓，以及右側小腦上動脈供血區域梗死；隨後的MRI掃描進一步顯示了其他部位的後循環梗死（圖1）。
圖1 患者的影像學檢查，A、B：軸位T2序列；C、D：軸位DWI序列；E：MR血管造影。可見右側枕葉和小腦的急性梗死，右側椎動脈顯影突然中斷（粗箭頭），左側椎動脈（細箭頭）迂曲上行，終止於小腦後下動脈（中斷箭頭），基底動脈（三角箭頭）未接受來自雙側椎動脈的供血，而是顯示Willis環的逆行充盈
臨床思考——為什麼後循環卒中容易漏診？
通過上述病例診治過程，說明在臨床中，後循環卒中確實很難識別，特別是後循環TIA患者，很可能在就診的時候症狀便已經緩解。由於首診醫生沒有注意到復視、吞咽困難和構音障礙的重要性，因此出現了漏診。此外，偏頭痛病史也為醫生帶來了更為複雜的診斷窘境，具體包括：
偏頭痛患者本身便更容易出現繼發於急性局部缺血的頭痛；
先兆偏頭痛患者卒中發生率較高；
偏頭痛更常與頸動脈和椎動脈夾層相關；
偏頭痛也可引起暫時性神經功能缺損而無頭痛。
如何準確診斷後循環卒中？
熟知後循環卒中的典型臨床症狀和體徵
後循環卒中在全部缺血性卒中裡約佔20%。在所有後循環卒中患者中，超過1/3的患者在急診首診時被誤診，這一比例是前循環卒中誤診率的3倍以上。有研究顯示，後循環卒中最常見的症狀和體徵包括頭暈、單側肢體無力、構音障礙、頭痛、噁心嘔吐、共濟失調、眼球震顫。而國內的一項大型註冊研究顯示，對於後循環卒中診斷預測價值最高的體徵是交叉感覺障礙、交叉運動功能障礙、動眼神經麻痺和象限盲。不過這些徵象的靈敏度很低。
不過，由於一些常見的症候群並不限於後循環卒中，因此想要區別前循環和後循環卒中也並不容易。表1列出了前循環和後循環卒中的主要區別。
由於後循環提供了腦幹、小腦和枕葉皮質的供血，有一些特徵性的臨床表現形式值得參考：
運動功能障礙，包括肢體無力、笨拙，或上下肢任何組合形式的癱瘓及四肢癱瘓，有時在不同的發作中癱瘓肢體可從一側變為另一側；
「交叉」的症候群，包括同側顱神經功能障礙和對側的長運動或感覺束功能障礙，高度提示後循環卒中的可能；
感覺障礙，麻木感、肢體任何組合的感覺喪失或感覺異常，有時累及全部四肢或雙側面部；
同向偏盲；
共濟失調、失衡或不穩定感；
眩暈，伴或不伴噁心或嘔吐；
眼肌麻痺引起的復視；
吞咽困難或構音障礙；
孤立的意識水平下降不是典型的卒中症狀，但可能由雙側丘腦或腦幹缺血引起。
後循環TIA患者的症狀常常比較輕微，如構音障礙或復視，但後續可能會出現嚴重的後果。一些患者的症狀可能並不符合傳統的TIA標準，但同樣與後循環卒中的風險有關，而這可能是診斷後循環卒中的一個真正的挑戰。
仔細的病史採集
臨床醫生需要關注患者症狀的確切發生過程和性質。如所有卒中那樣，後循環卒中的症狀和體徵通常突然出現，但發病原因可能不是嚴重動脈粥樣硬化疾病或小血管閉塞。醫生需要詢問傳統的心血管危險因素和心房顫動病史，同時考慮提示動脈夾層的特徵表現，如新發的單側後頸部疼痛、反覆頸部運動史、頭頸部創傷等。
後循環卒中患者最常見的症狀和體徵包括：頭暈眩暈、單側肢體無力、構音障礙、頭痛、噁心嘔吐、步態不穩、單側肢體共濟失調、眼球震顫。雖然眩暈是最常見的症狀，但仍然僅有不到一半的患者會表現出這種症狀。此外不太常見的症狀，包括復視、視力喪失、定向力障礙、意識混亂和記憶障礙，也是需要記住的表現。
表現為孤立的頭暈或頭痛是誤診的最常見原因。應當向每位表現為這些症狀的患者採集詳細的「後循環」相關病史，特別要側重於識別可能未被立即報告的任何其他後循環症狀，或如上所述的卒中風險因素。
關於頭暈的病史描述尤其重要，需要區分眩暈（旋轉或運動的感覺）、不平衡（行走時感覺不穩定）、暈厥前狀態（即將失去意識的感覺）和輕度頭暈，其中眩暈和不平衡最能提示後循環缺血。然而在臨床實踐中，頭暈往往不能被明確地歸入上述類別中。
查體及輔助檢查
後循環缺血性卒中的診斷基於快速發展的局灶性（或偶爾全身性）的神經症狀，並且除了血管性病因之外，沒有其他明顯的可以作為解釋的病因。應為患者提供全面的神經系統檢查，特別要關注眼球運動、肢體力量和協調性問題。
對於出現急性神經症狀的患者，應該維持對後循環卒中的懷疑，在初始評估階段，重要的是確定症狀的發作急性特點，並確定患者是否經歷了典型的後循環卒中症狀，如急性復視、視野障礙或吞咽困難。應當對視野缺損、眼動異常和共濟失調進行評估，並進行HINTS檢查，以與外周前庭疾病相鑑別。
所有疑似卒中的病例都需要進行CT或MRI檢查來排除出血，MRI的DWI序列則是檢查後循環卒中的首選影像學檢查。如果考慮進行溶栓治療，那麼通過CT或MRI血管造影來基底動脈閉塞是必不可少的。對於後循環TIA患者，推薦進行MRI的評估。它可以協助鑑別可能與卒中和TIA的疾病，也可以協助評估後循環供血區的情況，如果DWI序列存在異常，則可以獨立預測TIA後的早期卒中風險。
另外，為了協助鑑別腦卒中與其他較為罕見的類似疾病，如果患者存在發熱，或影像學特徵並不典型，則可能需要進一步的腰椎穿刺檢查。
小結
後循環卒中可引起各種非特異性症狀，超過1/3的後循環卒中患者最初被誤診；對於新發眩暈、失衡、頭痛患者，以及既往偏頭痛的患者出現了頭痛性質改變時，應當考慮到後循環卒中的可能性；對於孤立性眩暈患者，如果HINTS檢查為陰性，則有助於排除後循環卒中。
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