這例青年卒中的病因,你可能想不到

2020-12-25 澎湃新聞

原創 孫若楠 醫學界神經病學頻道 收錄於話題#神經檔案室50個

青年卒中診斷需謹慎！

青年卒中是指18-50歲的青年人發生的卒中，流行病學調查發現此類人群的卒中發病率有逐年上升趨勢。在世界範圍內，每年有200多萬年輕人發生缺血性卒中。由於高昂的醫療費用和勞動生產力的損失，年輕人中風具有相當大的社會經濟影響。因此，我們需應儘快明確病因，做好二級預防，將卒中復發風險降到最低。

然而，青年卒中病因複雜（病因總結見表1），根據TOAST分型，大部分患者為不明原因或其他原因型，所以當遇到青年卒中，除了排查早發動脈粥樣硬化及傳統危險因素外，應注意其他原因排查，避免簡單的將其歸類為隱源性卒中。

以下分享一個病例：

病例

患者，女，31歲，因突發右上肢無力、口角左歪1天入院。既往體健，吸菸10年，每天4-6支，餘無其他腦血管病危險因素。患者入院生命體徵正常，血糖正常範圍內，一般查體正常。神經系統查體：右上肢輕癱試驗陽性，右側中樞性面舌癱。頭顱CT平掃提示：左側中央前回低密度。考慮急性缺血性腦卒中。進一步進行頭顱磁共振印證了缺血性腦卒中診斷（圖1A）。

那麼，

該患者缺血性腦卒中的病因是什麼呢？

血糖、血脂、血同型半胱氨酸等傳統腦血管危險因素未見異常；凝血功能、蛋白C、蛋白S等凝血指標正常，風溼、類風溼、安卡等免疫指標正常，腫瘤標誌物正常。頭頸聯合CTA血管正常，無動脈粥樣硬化改變；24小時Holter動態心電圖正常。

然而，超聲心動圖提示存在卵圓孔未閉，進一步聲學造影提示心房右向左分流。

卵圓孔未閉（PFO）是青年卒中的一個重要危險因素，但是PFO只是心臟右向左分流，引發反常栓塞的結構基礎，那麼栓子來源在哪呢？

儘管患者無下肢疼痛、腫脹症狀及長期制動致深靜脈血栓形成的風險，我們依然進行了下肢靜脈彩超，以排除深靜脈血栓形成這一反常栓塞的來源。下肢靜脈彩超提示左髂總靜脈少量血栓形成。

我們似乎找到了栓子來源，

可是此處的栓子是怎麼形成的呢？

進一步查核磁共振盆腔靜脈造影，顯示左髂總靜脈被右髂總動脈壓迫（圖1B和C），這一影像學表現符合May-Thurner症候群的診斷。

這時，該患者卒中病因的謎團即將揭開：我們推測是由於患者的右髂總動脈壓迫左髂總靜脈導致左髂總靜脈血栓形成，同時該患者存在PFO，左髂總靜脈的栓子脫落通過未閉的卵圓孔進入體循環，從而造成腦栓塞。

圖1 頭顱磁共振和核磁共振盆腔靜脈造影

要點詳解

1.卵圓孔未閉（PFO）：卵圓孔是胎兒發育期心臟裡連接左右心房的通道，來自母體的臍靜脈血經由此通道從胎兒的右心腔進入左心腔，然後灌注全身，提供胎兒發育所需的氧氣和營養物質，卵圓孔一般在出生後1年內由於左心房壓力逐漸升高而閉合。若大於3歲仍不閉合則稱卵圓孔未閉。一般人群，PFO發生率約20%-25%，在青中年隱源性卒中人群中PFO比例高達50%-60%，所以當發現PFO時，需進行反常栓塞風險（RoPE）評分，分數越高，PFO引起卒中的可能性越大。

2.RoPE評分：

3.May-Thurner症候群（MTS）：是一種解剖異常，1957年由May R,Thurner J提出，其特徵是左髂總靜脈被上覆的右髂總動脈壓迫（圖2）。推測可能的機制為：右髂動脈的機械壓迫和動脈搏動均可導致左髂總靜脈內膜肥大和內皮細胞改變，這些內皮細胞的改變會導致血栓形成。

圖2 左髂總靜脈被上覆的右髂總動脈壓迫

所以，當MTS和PFO共存時，MTS可能是栓塞性卒中的栓子來源，若隱源性卒中患者發現PFO且RoPE評分＞6分，需進一步查看盆腔MRV或CTV評估是否存在MTS。

表1 青年卒中病因總結

病例源於文獻改編。

往期精彩文章

參考文獻：

1.Eswaradass PV,Qazi E,Menon BK,Embolic Stroke of Undetermined Source(ESUS)Unraveled:The May-Thurner Syndrome.[J].Can J Neurol Sci,2016,43:713-4.

2.Ekker MS,Boot EM,Singhal AB,et al.Epidemiology,aetiology,and management of ischaemic stroke in young adults.[J].Lancet Neurol,2018,17:790-801.

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文作者：孫若楠

責任編輯：陸離先生

版權申明

本文原創 如需轉載請聯繫授權

- End -

閱讀原文

相關焦點

  • 青年卒中7大類病因,一文掌握
    原創 沈遙遙 醫學界神經病學頻道 青年卒中的病因，差不多都在這了！約10%~15%的卒中發生在18~50歲的成人中，青年卒中的病因診斷仍然具有很大挑戰。許多青年卒中病因歸類於心源性、其他原因和不明原因類型，而不是動脈粥樣硬化型或者小血管閉塞型。當前研究發現青年卒中發病率在攀升，且同樣存在老年人常伴隨的卒中危險因素（如高血壓、糖尿病、吸菸、肥胖等）。今天我們就來總結一下青年卒中的常見病因，具有臨床指導意義。
  • 33歲年輕人突發腦梗,我們正面臨卒中的「降維打擊」
    卒中的年輕化趨勢越來越明顯 看過錢小姐的病例，相信大家又有了一個新的認識，沒錯，這就是——青年卒中。 青年卒中是指年齡≤35歲發生的卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中等。
  • 2017 年「卒中時間」成都站順利舉行
    會議期間，由北京協和醫院徐蔚海教授、北京 301 醫院婁昕教授、山東大學齊魯醫院趙玉英教授、北京天壇醫院張在強教授、上海復旦大學附屬華山醫院趙重波教授等 24 位國內知名專家教授及青年學者，為全體參會者帶來了精彩紛呈的學術報告及生動具體的臨床實戰病例分享，促進了四川省卒中與神經介入事業的發展和進步。
  • 研究生園地|血流動力學對症狀性動脈粥樣硬化性椎基底閉塞性卒中...
    研究背景後循環卒中佔所有缺血性卒中的30％，動脈粥樣硬化性椎基底動脈（vertebrobasilar, VB）閉塞性疾病是重要的病因，約佔後循環卒中的三分之一。納入人群包括60天內發生後循環短暫性腦缺血發作或卒中的患者，其顱外或顱內VB動脈粥樣硬化性狹窄（包括閉塞）達到或超過50％（CTA或DSA）。排除標準：1）單側椎動脈狹窄或閉塞。這些患者中以正常血流狀態居多，入組會造成低血流狀態患者招募不足影響研究假設的驗證；2）單側椎動脈閉塞。由於無法鑑別椎動脈閉塞的病因是夾層或動脈粥樣硬化，因此排除。終點事件為後循環致死性或非致死性卒中。
  • 王擁軍:回眸2013話卒中
    就在他的政治生涯開始發生轉變時，卒中，讓他的世界戛然而止。卒中這個伏地魔（Lord Voldemort）降住了這個鐵腕人物。2005年6月18日，沙龍感到不適及難以說話、溝通，患了輕度缺血性卒中。2005年12月18日，沙龍因輕度缺血性卒中入院，這次醫生查到了病因，是由於卵圓孔未閉（PFO）引起的心源性栓塞。
  • 頭暈/眩暈病因診斷難?這三步你一定要掌握
    頭暈/眩暈是神經科門診患者非常常見的主訴，而目前在該領域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量患者被誤診誤治。9月20日，第23次全國神經病學學術會議以網絡線上會議形式開展，會上來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院的趙性泉教授對頭暈/眩暈基層診療指南進行了精彩的解讀，為大家分析了頭暈/眩暈診斷這一老大難的問題。
  • 後循環卒中易漏診?這個病例幫你理清思路
    後循環卒中由於臨床症狀頗具混淆性，一直是讓神經科急診防不勝防的一種疾病。且與其他類型的卒中相比，後循環卒中的識別更為困難，而如果誤診或診斷延遲，則可能造成破壞性後果。本文以一個病例做引，對後循環卒中診斷中的一些問題進行講解，以期對臨床醫生有所幫助。
  • 2018年卒中領域進展回顧|回顧|卒中|患者|治療|風險|研究|溶栓|...
    第一個研究是應用磁共振彌散加權成像（DWI）或計算機斷層掃描灌注成像（CTP）評估臨床半暗帶分診覺醒卒中及遲髮型卒中患者應用Trevo裝置行取栓治療（DAWN）研究。DAWN研究是一項多中心前瞻性隨機開放標籤結局盲法評價的臨床試驗。研究共納入患者206例，其中107例接受了機械取栓聯合標準化藥物治療，另外99例患者接受了標準化藥物治療。
  • 病因有哪些?
    中國每年新發卒中病人約一百五十萬，其中70％～80%的卒中病人因為殘疾不能獨立生活。腦卒中是什麼？腦卒中指各種原因引起的腦血管疾病急性發作，造成腦供血動脈狹窄或閉塞，或非外傷性的腦實質出血，並引起相應臨床症狀及體徵。多見於老年人，分缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發病率高於後者。
  • 五年第一個創新藥,1類新藥先必新探索缺血性腦卒中「中國方案」
    2018年發布的第4版《中國腦卒中防治報告》中指出，我國每12秒就有一人發生腦卒中，每21秒就有一人死於腦卒中，全國每年死於腦卒中的患者高達190多萬，死亡人數約佔全球卒中死亡人數的三分之一，而帶病生存的卒中患者在我國已高達1300萬。
  • 陝西省卒中急救地圖發布
    三秦都市報-三秦網訊（通訊員 緱永強 李晨皎 記者 阮班慧）為進一步加強和規範腦卒中診療相關工作，提高我省卒中綜合防控能力，助力實現中國「百萬減殘」目標，2020年1月3日，由國家衛健委腦防委、中國卒中專科聯盟、陝西省衛生健康委員會指導，西安交通大學第一附屬醫院承辦的陝西省卒中急救地圖發布儀式暨陝西省卒中專科聯盟成立大會在西安舉辦。
  • 神奇的症候群:卒中後竟變成了國外國口音?
    導讀 外國口音症候群(FAS)是一種與語音節奏和韻律改變相關的罕見症候群，患者會突然出現外國口音，可能的病因包括腦血管意外、腫瘤和多發性硬化，但其病理生理機制尚不清楚。本文將通過病例對FAS進行詳細闡述。
  • ...腦卒中|世界卒中日|浙江省計量科學研究院|腦血管病|浙江醫院|...
    世界卒中日，大型義診現場10月29日是第15個世界卒中日，為了向更多人提供優質的健康服務，提高人們對腦血管病的知曉率，傳播腦卒中的正確防治知識，以進一步提升人們對腦卒中危險因素的認知程度，同時促進他們養成健康規律的生活方式。
  • 急性缺血性卒中的急診管理|缺血性卒中|急診|管理|急救|卒中|-健康界
    任何環節發生延誤，都可能導致患者錯過最佳治療時間。首都醫科大學附屬北京天壇醫院結合我國基本國情提出卒中治療教育工程的概念，強調應該將院前、急診、住院治療有機地聯繫起來。本文著重於介紹院前急救和院內急診管理，以期優化AIS急診急救的流程、促進救治效率、改善患者預後、降低致殘率和死亡率。
  • 早讀 | 你知道房顫卒中新評分—ABC評分量表嗎?
    其中Hijazi等對6189例房顫患者平均隨訪2.2年，183例出現缺血性腦卒中或系統性栓塞，多元回歸顯示NT-proBNP為房顫患者發生缺血性腦卒中或系統性栓塞的獨立危險因素（HR=2.40，P=0.0014），此外CHADS2評分聯合NT-proBNP或CHA2DS2-VASc評分聯合NT-proBNP均較單獨評分量表預測價值更高[1]。
  • JACC綜述:卒中後心血管併發症和神經源性心臟損傷
    卒中後心血管併發症：卒中-心臟症候群卒中患者死亡有1/5是心血管原因，每年有超過100萬人死於卒中後心血管併發症，然而這只是冰山一角，因為卒中還與非致死性心血管併發症風險增加相關。卒中誘發的心臟損傷（SIHI）導致心臟事件，在臨床上被歸類為卒中-心臟症候群（SHS）。
  • 乳腺癌的發病病因有哪些?這個原因你可能想不到!
    近些年乳腺癌的發病機率越來越高，很多女性受此疾病的困擾，那麼到底乳腺癌病因是什麼呢？今天這篇文章就來給大家做具體的介紹。　　乳腺癌病因是什麼　　家族遺傳，很多乳腺癌疾病是因為家族有遺傳史造成的，母親如果有乳腺癌，女兒的乳腺癌的患病機率就比較高
  • 非類固醇類抗炎藥可增卒中風險
    中國臺灣一項研究表明，選擇性和非選擇性非類固醇類抗炎藥（NSAID）與缺血和出血性卒中風險升高相關，腸外酮洛酸尤為明顯。
  • 國際卒中指南更新,南京專家參與翻譯
    近日，美國心臟協會/美國卒中協會主持編寫的急性缺血性卒中診療指南有了最新更新，其中包含50項改寫和61項新的推薦，在卒中系統的建立、溶栓影像的應用、打開溶栓時間窗及卒中二級預防等方面都有新的推薦。記者了解到，南京醫科大學第二附屬醫院急診科副主任、神經內科專家丁紅應邀參與了此次指南更新內容的翻譯解讀工作。昨日，記者第一時間採訪了丁紅。
  • CSA & TISC 2020|葉瑞東教授:從BEST看卒中真實世界研究
    急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點。每6秒，世界上就會有1個人死於腦卒中。據悉，在歐美國家卒中發病率和死亡率逐漸下降的情況下，我國發病率在以每年8.7%的速度逐漸遞增，顯著高於世界卒中總體年發病率[1]。