原創 沈遙遙 醫學界神經病學頻道
青年卒中的病因，差不多都在這了！
約10%~15%的卒中發生在18~50歲的成人中，青年卒中的病因診斷仍然具有很大挑戰。
許多青年卒中病因歸類於心源性、其他原因和不明原因類型，而不是動脈粥樣硬化型或者小血管閉塞型。當前研究發現青年卒中發病率在攀升，且同樣存在老年人常伴隨的卒中危險因素（如高血壓、糖尿病、吸菸、肥胖等）。
今天我們就來總結一下青年卒中的常見病因，具有臨床指導意義。
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女性所特有或女性好發的病因
表1 女性所特有或女性好發的病因
與男性相比，先兆偏頭痛在年輕女性中更為普遍。研究發現有先兆偏頭痛患者的缺血性卒中風險增加2倍。同時存在3個危險因素時（先兆偏頭痛、口服避孕藥和吸菸）的卒中風險增加9倍。
有先兆偏頭痛缺血性卒中的風險增加與不明原因、心源性栓塞、卵圓孔未閉和血栓形成前狀態有關。有趣的是，有先兆偏頭痛的年輕女性卒中患者，其罹患傳統心血管危險因素（如高血壓、糖尿病和高脂血症）反而更低。
妊娠期卒中儘管不常見，但確實會發生。妊娠是一種血栓形成前狀態，會增加卒中風險。妊娠期高血壓也會增加缺血性卒中、腦出血和顱內靜脈竇血栓形成風險。妊娠女性卒中的發生率約30/100, 000。妊娠期卒中發生於產前、圍產期和產後。
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與隱源性卒中有關
卵圓孔未閉約佔總人群的15%~35%，是矛盾栓塞的機制之一。對於年輕患者而言，卵圓孔未閉發生卒中風險更大且為常見的隱源性卒中病因。對於存在卵圓孔未閉且沒有明顯靜脈來源的栓塞患者，尤其是年輕卒中患者，其遺傳性和獲得性血栓形成發生率更高，包括V因子Leiden突變、凝血酶原G20210A基因突變。
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遺傳性血栓形成和獲得性血栓前或高凝狀態
表2 遺傳性血栓形成和獲得性血栓前或高凝狀態
▍V因子Leiden突變
它是最常見的遺傳性血栓形成症，好發於歐洲人。據統計有3%~6%的歐洲人至少有一個拷貝數的Leiden突變。既往研究發現V因子Leiden突變與白種人青年缺血性卒中相關。
▍G20210A基因突變
它是血栓性疾病的遺傳危險因素之一，該突變患者靜脈血栓形成風險增高2~4倍。在15 ~42歲人群中，G20210A基因突變與缺血性卒中風險相關。在一項青年卒中的研究中，G20210A基因突變發生率為3.5%，而健康對照組的發生率為1.4%。
▍蛋白質C和蛋白S缺乏
蛋白C和蛋白S起到抗凝血、抗血栓作用，缺乏會導致血栓性疾病復發。在蛋白C缺乏中，基因突變差異導致蛋白C缺乏程度不同。輕微缺乏的發生率約為1/500，而嚴重者的發生率為1/4000, 000。輕微蛋白S缺乏發生率為1/500，在青年卒中患者的發生率為4%~12%。
▍抗凝血酶（也稱為抗凝血酶Ⅲ）
其是一種天然的抗凝劑，通過抑制凝血酶及其他凝血因子的活性維持機體止血平衡。抗凝血酶缺乏主要導致靜脈血栓，其在青年卒中患者中的發生率為5%~8%。
▍抗磷脂症候群
其是一種可導致靜脈血栓形成的自身免疫性疾病，好發於青年女性。據估計，在50歲以下的卒中患者中，有10%~20%的患者可能存在抗磷脂症候群。
▍系統性紅斑狼瘡（SLE）
抗磷脂症候群在SLE患者中多見。多項研究表明SLE患者卒中風險高達2倍，尤其見於青年女性。SLE患者中約10%~15%的死亡是由於腦血管疾病引起，包括卒中。
▍高同型半胱氨酸血症
其可由MTHFR基因突變、葉酸缺乏和維生素B6及B12缺乏所致。高同型半胱氨酸血症是青年卒中的獨立危險因素，其可直接或間接損傷血管內皮細胞，促進平滑肌增殖，改變血液凝固狀態及促使血栓形成。
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頸動脈或椎動脈夾層
▍頸動脈或椎動脈夾層
其是導致中年人卒中和非外傷性蛛網膜下腔出血的重要病因之一。以椎動脈夾層最常見（48.4%），其次是頸內動脈夾層（18.2%）和大腦中動脈動脈（15%），約2/3頭頸部夾層發生在顱內段。
圖1 顱腦MRI示右側延髓背外側梗死，MRA示右側椎動脈顱內段閉塞。
圖2 CTA（A、B）示右側椎動脈纖細，第2頸椎橫突孔椎動脈以上不顯影。高分辨磁共振成像（C、D）示右側椎動脈顱內段管腔明顯狹窄，殘留的流空信號腔明顯細小，椎動脈後壁見新月形短T1、長T2血栓信號(紅箭頭示)，提示為夾層動脈瘤（管腔狹窄率最高處達84%）
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血管病或血管炎相關性疾病
表3 血管病或血管炎相關性疾病
▍法布裡病（Fabry disease）
其是一種罕見的X染色體連鎖遺傳的α-半乳糖苷酶缺乏性疾病，致病基因位於Xq22，為α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A，GLA）基因。GLA基因突變導致三己糖醯基鞘脂醇（GL3）和相關的鞘糖脂在血管壁聚集，可引起缺血性卒中和腦出血。
圖3 法布裡病引起雙側延髓內側梗死，基因檢測示：α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A， GLA）基因基因突變
▍線粒體腦肌病伴高乳酸血症和卒中樣發作症候群（MELAS）
其是一種常見的母系遺傳的線粒體疾病。80%的MELAS患者是由mtDNA的A3243G位點AG突變造成，累及到線粒體電子傳遞鏈, 導致其產能減少。卒中樣發作是由缺血性損傷造成，因其在影像學上的病灶不符合血管分布。
圖4 顱腦MRI示左側顳、頂、枕葉可見大片狀長T1、T2信號，DWI高信號，ADC減低
▍常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死和白質腦病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoence phalopathy, CADASIL)
CADASIL是我國最常見的成人型單基因腦血管病，是由NOTCH3基因突變引起的。患者可表現為腦梗死、短暫性腦缺血發作和伴先兆偏頭痛等。
圖5 顱腦MRI示右側基底節、側腦室旁梗死，雙側腦白質病變。顱腦CT示左側基底節出血破入腦室。皮膚活檢，電鏡顯示小動脈壁可見特徵的GOM沉積。基因檢測發現3號外顯子Arg90Cys雜合突變
▍Moyamoya病（煙霧病）
煙霧病可以是遺傳性的，也可以是後天獲得的。煙霧病可發生在兒童和成人的所有年齡階段。煙霧病的臨床表現多變，包括短暫性腦缺血發作、缺血性卒中、腦出血和癲癇。
圖6 顱腦MRI示左側額葉皮層和皮層下梗死。DSA示左側頸內動脈分叉處閉塞，大腦中動脈重度狹窄、大腦前動脈未顯影，顱底可見煙霧血管形成。
▍巨細胞動脈炎
其臨床相對少見，多見於＞50歲，後循環受累多於前循環。臨床表現為肩部、臀部和下巴疼痛，伴復視，卒中前患者血細胞沉降率增高。
▍Takayasu動脈炎
通常出現在50歲以下的成年人中，女性更為多見。臨床表現為關節痛、發熱，體重減輕、頭痛、皮疹，紅細胞沉降率增高。腦血管病變表現為血管閉塞和動脈瘤形成。
圖7 CTA示右側頸總動脈長節段狹窄，左側頸總動脈近端和左側椎動脈近端閉塞。
患者女，17歲，左側大腦半球大面積梗死（未提供影像圖片）。
▍原發性中樞神經系統血管炎（PACNS）
它是主要局限於腦實質、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫炎疾病。常累及不同區域的多支血管且呈節段性分布，故常為多發病灶。它可以發生在任何年齡，但高峰期是50歲左右。
圖8（A）DSA示多灶性腦動脈狹窄。(B) DWI示不同血管供血區彌散受限。(C)黑血成像可見左側M1段血管壁強化。（另一例患者）（D）雙側MCA多發節段性狹窄。（E）雙側基底節DWI彌散受限。(F)左側腦室旁腦實質出血。
▍纖維肌發育不良
其是一種累及中小動脈的非動脈粥樣硬化性、非炎症性疾病，可累及全身大部分動脈，以腎動脈和頸內動脈顱外段最常見。年輕女性多見。病理改變主要以動脈壁中膜增厚為主、呈多灶性，導致血管成像呈現「串珠狀」外觀。
圖9 顱腦MRI示左側丘腦梗死。CTA和DSA示：雙側大腦後動脈呈「串珠樣」改變，左側為甚。
▍可逆性腦血管收縮症候群(Reversible cerebral vasoconstriction syndrome， RCVS)
其是一種臨床以劇烈頭痛、伴或不伴有局灶性神經功能缺損，而影像以節段性腦動脈收縮為主要表現的症候群，其血管收縮大多在3個月內恢復。RCVS的發病年齡在10~76歲之間，發病高峰在42歲左右，女性多於男性。頭痛是其最主要的臨床表現，尤其是霹靂樣頭痛。RCVS的影像學表現各異，包括凸面蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死和可逆性後部腦病症候群。
圖10 患者入院第6天顱腦MRI示雙側枕葉非對稱性血管源性水腫（A-C）。5天後複查顱腦MRI示雙側頂枕葉皮層及皮層下梗死（D-F）。頭頸聯合CTA示顱內多發節段性腦動脈狹窄(G)。隨訪3個月時，顱腦MRA示顱內節段性血管狹窄恢復正常（H）。
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心血管病危險因素
表4 心血管病危險因素
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生活方式相關危險因素
表5 生活方式相關危險因素
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小結
本文主要摘自2020年發表在Stroke雜誌上「更新的青年人缺血性卒中危險因素分類」。在臨床工作中常遇到青年人卒中，有時病因診斷十分棘手。通過掌握青年卒中病因分類有助於篩查卒中病因，通過臨床經驗積累不斷總結和歸納，為及早明確青年卒中病因起到關鍵作用，同時也為評估卒中是否再發和防治起到重要作用。
參考文獻：
1. Risk Factors for Ischemic Stroke in Younger Adults A Focused Update. Stroke. 2020;51:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.024156.
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4. 兒童缺血型煙霧病合併後循環病變與腦梗死的關係研究. 中華神經外科雜誌, 2019, 8(35).
5. Malignant hemispheric infarction in Takayasu arteritis. J Neurol (2008) 255:1425–1426.
6. 兩側大腦後動脈肌纖維發育不良１例報告. 臨床神經病學雜誌, 2017, 5(30).
7. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome following Guillain-Barré Syndrome: A Rare Complication. Chin. Med. J. 2018 09 20;131(18).
首發丨醫學界神經病學頻道
整理丨九江學院附屬醫院神經內科 沈遙遙
責任編輯丨章麗
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