短暫意識喪失病因多,一文掌握鑑別要點

2020-12-19 騰訊網

暈厥是各種原因導致的一過性全腦低灌注，進而突然發生短暫意識喪失，伴全身肌肉無力，姿勢張力喪失，但是在無任何醫療幹預下可自行完全恢復，通常認為是短暫性意識喪失（T-LOC）的一種。

由於暈厥多數是一過性發作，且發作後不留後遺症，常不能引起患者重視，少數患者在發生了外傷或骨折後才就診，而暈厥發生的病因可能是由於心血管系統和（或）神經系統的致病性病變所致，應引起足夠重視。

一

T-LOC概念及病因

T-LOC，一種真正或貌似意識喪失的狀態，其臨床表現包括無意識期間記憶喪失、運動控制異常、反應能力喪失和持續時間短暫等。暈厥是由於腦組織缺血導致的T-LOC，其臨床特點是發生迅速、短暫、能完全自行恢復的意識喪失。

T-LOC的病因分類如圖1所示。其中暈厥的核心標準是腦灌注不足，癲癇發作是大腦異常放電活動，心理性T-LOC是心理轉換的過程障礙。

圖1. T-LOC的病因分類。

T-LOC的病理生理學特徵如圖2。

圖2. T-LOC的病理生理學特徵。

二

易與暈厥混淆的常見疾病

1. 癲癇

癲癇指大腦神經元突發性異常放電，導致短暫性大腦功能障礙的一種慢性疾病。

臨床表現

由於異常放電的起始部位和傳遞方式不同，癲癇發作的臨床表現複雜多樣，可表現為發作性運動，感覺、自主神經、意識及精神障礙。

鑑別要點

詳細詢問發作史很關鍵。腦電圖檢查是最重要的診斷手段，但常規腦電圖的異常率很低（10%~30%），必要時可行視頻腦電監測。暈厥與癲癇發作的鑑別要點如表1所示。

表1. 癲癇與暈厥的鑑別

2. 心源性假性暈厥

心因性T-LOC不會出現明顯的大腦功能異常，但發作滿足T-LOC 的診斷標準。心源性假性暈厥分為精神性假性暈厥（PPS）和精神性非癲癇發作（PENS）。

臨床表現

PPS沒有明顯的肢體動作，很像暈厥或持續時間較長的意識喪失。PENS有明顯的肢體動作，看起來像癲癇發作。

鑑別要點

二者發作類似T-LOC，但病理生理不同。PPS發作時，血壓和心率正常或高於正常水平，而不是降低；腦電圖正常，而不是出現暈厥典型的慢平波。與癲癇發作相比，PENS發作時腦電圖不出現癲癇樣大腦活動。

3. 短暫性腦缺血發作（TIA）

TIA是頸動脈或椎-基底動脈系統發生短暫性血液供應不足，引起局灶性腦缺血，導致突發、短暫性、可逆性神經功能障礙。

臨床表現

椎-基底動脈系統發生的TIA主要表現為一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩，一過性視物成雙或視野缺損，一過性吞咽困難、飲水嗆咳，語言不清或聲音嘶啞，一過性單肢/雙側肢體無力、感覺異常，一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱，少數可有意識障礙或猝倒發作。

鑑別要點

發病突然，多在體位改變、活動過度、頸部突然轉動或屈伸等情況下發病。發病無前兆，有一過性的神經系統定位體徵異常。一般無意識障礙，歷時5~20分鐘，通常在30分鐘內完全恢復，可發復發作，但一般在24小時內完全恢復，無後遺症。

4. 低血糖

低血糖指成年人空腹血糖濃度低於2.8 mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖。

臨床表現

以交感神經興奮和腦細胞缺氧為主要特點，常表現為出汗、飢餓、顫抖、面色蒼白等，嚴重者可出現精神不集中、躁動、易怒，甚至昏迷。

鑑別要點

Whipple三聯徵：低血糖症狀，發作時血糖＜2.8 mmol/L，供糖後低血糖症狀迅速緩解。注意是否應用磺脲類藥物、胰島素用量過多、胰島素瘤等情況。

5. 低氧

臨床表現

主要表現為血氧分壓與血氧飽和度下降，表現出憋氣、胸悶、乏力、思維遲鈍、反應變慢、犯困，嚴重者可出現精神不集中、躁動、易怒，甚至昏迷。

鑑別要點

氧飽和度或血氣分析可以明確診斷，吸氧後症狀得到改善。

6. 過度通氣

過度通氣是呼吸中樞調節異常，超過正常生理代謝所需而引起的一組症候群。

臨床表現

發病時呼吸加深、加快，主訴呼吸費力，胸悶壓迫感或窒息感，可有胸痛、心悸、心動過速等；四肢末端及顏面麻木，手足抽搐，肌肉痙攣甚至強直，也可有頭痛、頭暈、意識障礙，查體無陽性體徵。

鑑別要點

發作時患者會感到心跳加速、心悸、出汗，因為自己感覺不到呼吸而加快呼吸，導致體內二氧化碳不斷被排出，引起繼發性的呼吸性鹼中毒等症狀。採用面罩限制通氣，重複吸入面罩內二氧化碳，糾正低碳酸血症，症狀很快緩解。

三

T-LOC臨床特點與相關疾病

1. T-LOC的病史特點及診斷，如表2所示。

表2. T-LOC的病史特點及診斷

2. T-LOC開始發作時的病史表現及診斷，如表3所示。

表3. T-LOC開始發作時的病史特徵及診斷

3. T-LOC發作期間的臨床表現及診斷，如表4所示。

表4. T-LOC發作期間的臨床表現及診斷

4. T-LOC其他方面的臨床表現及診斷，如表5所示。

表5. T-LOC其他方面的臨床表現及診斷

5. T-LOC發作後的臨床表現及診斷，如表6所示。

表6. T-LOC發作後的臨床表現及診斷

6. T-LOC既往史的可能診斷，如表7所示。

表7. T-LOC既往史的可能診斷

總之，暈厥是短暫意識喪失的一種，需要與很多情況相鑑別，特別要注意與癲癇、心源性、TIA、猝倒症、低血糖等引起短暫意識喪失的疾病相鑑別。

來源

劉文玲. 短暫意識喪失的鑑別診斷. 長城會2019.

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