呼吸困難可能是哪些病因,該如何鑑別診斷?

2020-12-23 騰訊網

呼吸困難是一種常見症狀，影響多達25%的門診患者。呼吸困難的病因較多，使診斷具有一定難度。快速的評估和診斷呼吸困難的病因對降低死亡率和疾病負擔至關重要，本文主要介紹呼吸困難的鑑別診斷。

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

呼吸困難是一種很常見的症狀， 其中，在緊急醫療救援、醫院急診和全科醫療實踐中，呼吸困難更常見。

表1 不同環境中，呼吸困難發生情況

表2 呼吸困難伴隨的可能具有鑑別診斷意義的症狀和體徵

生物標誌物

ECG可檢測到急性心肌梗死或心律失常。胸部X線片可顯示肺充血、氣胸或肺炎。生物標誌物的檢測在急性呼吸困難的鑑別診斷中也發揮著重要作用。

1. 利鈉肽

利鈉肽、腦利鈉肽 （BNP） 和N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）可用於排除臨床相關的充血性心力衰竭。

2. 肌鈣蛋白

如果臨床證據表明呼吸困難是由急性冠脈症候群引起，連續檢測心肌肌鈣蛋白（肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白 T）可起到幫助。

3. D-二聚體

在肺栓塞的診斷評估中具有較高的陰性預測值，但D-二聚體濃度升高並不具有特異性。常規實踐中，在檢測D-二聚體之前，應首先通過其他方法評估急性肺栓塞的概率，例如使用風險評分（Geneva評分或Wells評分）。如果肺栓塞的可能性較低（或在某些情況下為水平中等），正常的D-二聚體濃度很可能排除肺栓塞。另一方面，如果 Wells評分較高，表明肺栓塞的可能性很大，需要進行影像學檢查。

慢性呼吸困難

慢性呼吸困難常見的原因包括支氣管哮喘、COPD、充血性心力衰竭、間質性肺疾病、肺炎和精神障礙。通常，僅根據病史和體格檢查就可懷疑特異性診斷，如果不能做出疑似的特異性診斷，可以通過快速簡便的基礎檢測，縮小鑑別診斷範圍，如圖1所示。肺量計檢測可以區分主要病因是心臟或肺部疾病。注意，在某些情況下，只有聯合使用多項檢測才能明確呼吸困難的原因。

圖1 慢性呼吸困難患者的診斷評估

具體疾病

1. 呼吸系統疾病導致的呼吸困難

（1）支氣管哮喘

氣道慢性炎症引起氣道阻塞，可能存在多種過敏症。誘發因素可能包括呼吸道刺激、過敏原暴露、運動、天氣變化和（呼吸道）感染。哮喘患者急性呼吸困難發作稱為急性加重。呼吸急促、喘息和呼氣音延長是典型的臨床表現。

（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD一般表現為下氣道固定阻塞。患者年齡常超過40歲，幾乎都是當前或既往的吸菸者。

（3）肺炎

胸膜炎痛、發熱和咳嗽是肺炎的典型症狀。體格檢查還包括呼吸急促、吸氣囉音，有時出現支氣管呼吸音。

（4）間質性肺疾病

出現慢性呼吸急促和乾咳，患者通常是吸菸者。肺基底部有溼囉音，有時也有杵狀指（趾）。

（5）肺栓塞

急性肺栓塞的臨床表現通常以呼吸困難急性發作為特徵。患者常報告胸膜痛，有時咯血。體檢發現患者呼吸淺和心動過速。

2. 心血管系統導致的呼吸困難

（1）充血性心力衰竭

除呼吸困難外，充血性心力衰竭患者還存在其他症狀，包括乏力、運動耐力下降和液體瀦留。

圖2 超聲心動圖檢測充血性心力衰竭標準

（2）冠心病

呼吸困難也可能是冠狀動脈狹窄的症狀，即使不是「典型」症狀，可以與心絞痛同時存在。也可以作為冠心病的主要或唯一症狀，例如在糖尿病患者中。

（3）心臟瓣膜病

心臟瓣膜病也可能是呼吸困難的原因，尤其是在老年患者中。最常見的瓣膜病是主動脈瓣狹窄和二尖瓣關閉不全。

由於心肺共病很普遍，無論呼吸困難是由心臟或肺疾病引起，都應該繼續尋找另一臟器是否存在其他病因。

其他原因

1. 貧血

貧血可引起呼吸困難，尤其是血紅蛋白（Hb）濃度低於11 g/dL或不明原因引起的血紅蛋白下降時。

2. 耳鼻喉疾病

耳鼻喉等疾病可以影響氣道引起呼吸困難。可能的病因包括先天性畸形、感染、創傷、腫瘤和神經源性障礙。

3. 神經肌肉病

可引起呼吸困難的神經肌肉病包括肌肉疾病（如杜氏肌營養不良症、肌無力），運動神經元病（如肌萎縮側索硬化）和神經病變（如吉蘭-巴雷症候群）。在大多數情況下，這些疾病除呼吸困難外，還有其他神經系統表現。

4. 精神疾病

精神疾病，如焦慮症、驚恐障礙、軀體化障礙，應在進行廣泛的軀體檢查後排除診斷。這類原因引起的呼吸困難，可通過分散注意力或體育鍛鍊進行改善。

5. 藥物引起

藥物或醫源性呼吸困難也應注意。如非選擇性β受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥、血小板聚集抑制劑等。

醫脈通編譯整理自：Berliner Dominik,Schneider Nils,Welte Tobias et al. The DifferentialDiagnosis of Dyspnea.[J] .Dtsch Arztebl Int, 2016, 113: 834-845.

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