原創 Mary 醫學界神經病學頻道
做好病史問診，70%-80%的頭暈/眩暈患者可獲得初步診斷。
頭暈/眩暈是神經科門診患者非常常見的主訴，而目前在該領域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量患者被誤診誤治。
9月20日，第23次全國神經病學學術會議以網絡線上會議形式開展，會上來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院的趙性泉教授對頭暈/眩暈基層診療指南進行了精彩的解讀，為大家分析了頭暈/眩暈診斷這一老大難的問題。
第一步：明確區別頭暈和眩暈
趙性泉教授指出，統一的疾病分類和定義對於促進臨床醫師和研究者之間的交流，診斷標準的制定、流行病學及治療機理的研究至關重要。
然而，在2009年以前，國內外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式。2009年Barany協會提出的前庭疾病國際分類，對頭暈和眩暈的概念進行了更新，二者內容界定清晰，每種症狀具有一定的特異性，便於臨床統一界定標準。
▎頭暈：非眩暈性頭暈，強調空間定向能力受損，但未有虛假或扭曲的感覺。
▎眩暈：旋轉感（多與半規管受損有關）及非旋轉感（搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動感）；亦包括線樣動感、傾倒感。
頭暈的定義不包含眩暈性感覺，眩暈和頭暈術語是明確區分的，在患者描述的症狀中，一些症狀可以共存或依次出現，如眩暈合併頭暈，即一個症狀的存在並不排斥同時合併存在的其他症狀，如患者存在眩暈症狀，不排斥患者還可以並存非眩暈性的頭暈。
趙性泉教授表示，使用新定義的目的在於與國際接軌，便於交流，同時為未來開展社區人群的頭暈/眩暈臨床研究奠定基礎。
第二步：獲得詳細全面的病史
頭暈/眩暈作為一種常見臨床症狀，其診斷思路仍遵循疾病診斷的基本原則，即通過詳細的病史詢問、體格檢查，有針對性地選擇輔助檢查進行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷的臨床思維。
趙性泉教授強調，病史問診至關重要，詳細全面的病史採集能夠為頭暈/眩暈的診斷和鑑別診斷提供重要的方向和依據，70%-80%的頭暈/眩暈患者可以通過詳細的病史問診獲得初步診斷。
在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中需要優先除外腦幹小腦病變所致的惡性中樞性眩暈疾病，因此，需要注意以下提示中樞病變的體徵：意識障礙、復視、眼球運動異常、視野缺損或模糊、言語障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、中樞性面舌癱、交叉性或偏身感覺障礙、偏側或四肢無力、共濟失調或嚴重平衡障礙。
圖1：急診室頭暈/眩暈的診斷流程
值得注意的是直立性低血壓，隨著血壓的改變，在臥位或坐位時，患者很容易出現頭暈/眩暈，十分容易混淆。趙性泉教授指出，頭暈/眩暈如果是單次發作，需要尋找是否存在誘因，再結合輔助檢查進行綜合判斷。
第三步：掌握鑑別診斷
在疾病分類方面，為了銜接基層醫生既往的知識，最新指南仍採用國內常採用的解剖部位結合疾病性質的分類方法，分為前庭系統性頭暈/眩暈（包括前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統性頭暈/眩暈（包括眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性頭暈）。
對於頭暈/眩暈的鑑別診斷，首先要根據解剖部位結合疾病性質，判斷是前庭系統性頭暈/眩暈還是非前庭系統性頭暈/眩暈。
確定是前庭系統性頭暈/眩暈後再來區分是前庭周圍性頭暈/眩暈還是前庭中樞性頭暈/眩暈。
表1：前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈眩暈的鑑別點
接下來，以不同發作形式進行分類，頭暈/眩暈的常見病因還可細分為急性持續性頭暈/眩暈、反覆發作性頭暈/眩暈和慢性持續性頭暈。
表2：以不同發作形式和病變部位為分類依據的頭暈/眩暈常見病因
以不同發作形式和病變部位為分類依據，常見常見急性持續性頭暈/眩暈疾病主要有：
表3：常見急性持續性頭暈/眩暈疾病臨床特徵及診療注意事項
趙性泉教授指出，掌握常見的前庭周圍系統急性持續性頭暈/眩暈疾，能夠幫助臨床醫生做出快速診斷；而常見的前庭中樞系統急性持續性頭暈/眩暈疾病臨床醫生需要高度重視，部分前庭中樞系統急性持續性頭暈/眩暈疾病會造成嚴重後果，甚至威脅患者生命。
▎常見發作性頭暈/眩暈疾病主要有：
表4：常見發作性頭暈/眩暈疾病臨床特徵及診療注意事項
▎常見慢性持續性頭暈疾病主要有：
表5：常見慢性持續性頭暈疾病臨床特徵及診療注意事項
趙性泉教授指出，既往常將頭暈/眩暈，尤其是老年人頭暈/眩暈的常見原因歸結於頸椎病或椎基底動脈供血不足的認識需要給予糾正。頸源性頭暈/眩暈不應代之某一種疾病（如頸椎病），而可能是頸部相關結構（頸椎、肌肉、神經、血管等）損害導致的頭暈/眩暈類型的總稱。目前多數國內外專家對頸源性頭暈/眩暈的概念和機制仍持謹慎的態度，對其的深入認識，仍需要更多的臨床研究提供證據。
那麼，該如何區別頸源性頭暈/眩暈，趙性泉教授表示，頸源性頭暈/眩暈有一個突出的特點，患者在平臥以後，症狀基本緩解，在直立位或運動後症狀加重。
值得注意的是，還有一些藥物引起的頭暈/眩暈，可能與耳毒性、低血壓、低血糖、中樞鎮靜、骨骼肌鬆弛等機理有關。對於老年人的頭暈/眩暈，臨床醫生問診時應詳細詢問老年人的用藥史。
目前仍有部分頭暈/眩暈患者病因不明，對於此類患者，經過仔細的問診、認真的體檢以及必要的輔助檢查排除惡性疾病之後，應該密切隨訪。
小結一下
關於頭暈/眩暈的診斷，最新指南2019年基層指南使用了2009年Barany協會提出的頭暈和眩暈的定義，頭暈不包含眩暈性感覺，眩暈和頭暈術語是明確區分的。最新指南強調了病史問診的重要性，70%-80%的頭暈/眩暈患者可以通過詳細的病史問診獲得初步診斷。
對於頭暈/眩暈的鑑別診斷，首先應根據解剖部位結合疾病性質，判斷是前庭系統性頭暈/眩暈還是非前庭系統性頭暈/眩暈；其次根據病變部位區分是周圍性還是中樞性，最後不同發作形式熟記常見的頭暈/眩暈病因。
參考文獻：中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,等.頭暈/眩暈基層診療指南(實踐版·2019)[J].中華全科醫師雜誌,2020,19(3).
專家簡介
趙性泉教授
主任醫師、教授，博士研究生導師
首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心主任兼黨支部書記
中華醫學會神經病學分會秘書長
北京醫學會神經病學分會副主任委員
中國卒中學會卒中與眩暈分會主任委員
國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會出血性卒中內科專業主任委員
北京腦血管病防治協會副會長
從事臨床及教學工作30餘年，致力於腦血管病、眩暈、神經重症、社區流行病學等領域研究。在國家科學自然基金、科技部重大新藥創製等項目基金資助下，在腦出血、眩暈的診療、社區腦卒中預防與幹預平臺建設，腦血管病臨床信息與樣本資源庫、卒中單元和卒中單元數位化管理系統建設等領域的學術進展有重要的推動作用和學術影響力。
本文首發：醫學界神經病學頻道
匯報專家：趙性泉教授
本文作者：NCN報導組——Mary
原標題：《頭暈/眩暈病因診斷難？這三步你一定要掌握！》
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