神內基本功-意識障礙判定

臨床實踐中如果患者不能睜眼，這個實習生都能判斷，昏迷。但是有些患者睜著眼睛，又不能配合指令性動作，病程、護理記錄單怎麼描述，很糾結的一個問題。其實這個也很簡單，關鍵是要分清意識障礙的不同判定方法，一種是以覺醒為判斷標準，例如我們常常描述的昏迷，一種是以意識內容為判斷標準，例如我們常常描述的譫語，當然還有其他特殊類型。下面我們以九版神經病學為基礎系統學習。

意識是指個體對周圍環境及自身狀態的感知能力。意識障礙可分為覺醒度下降和意識內容變化兩方面。前者表現為嗜睡、昏睡和昏迷；後者表現為意識模糊和譫妄等。意識的維持依賴大腦皮質的興奮。腦幹上行網狀激活系統(ascending reticular activating system)接受各種感覺信息的側支傳入，發放興奮從腦幹向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質．使整個大腦皮質保持興奮，維持覺醒狀態。因此，上行網狀激活系統或雙側大腦皮質損害均可導致意識障礙。

嗜睡

嗜睡( somnolence)是意識障礙的早期表現。患者表現為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒後可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激後患者又繼續入睡。

昏睡

    

昏睡( sopor)是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處於沉睡狀態，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激後又很快入睡

昏迷

昏迷( coma)是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發睜眼。昏迷按嚴重程度可分為三級：

1．淺昏迷    意識完全喪失，仍有較少的無意識自發動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有迴避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體徵無明顯改變。

2．中昏迷對外界的正常刺激均無反應，自發動作很少。對強刺激的防禦反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便瀦留或失禁。此時生命體徵已有改變。

    

3．深昏迷對外畀任何刺激均無反應，全身肌肉鬆弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體徵已有明顯改變，呼吸不規則，血壓或有下降。

大腦和腦幹功能全部喪失時稱腦死亡，其確定標準是：患者對外界任何刺激均無反應，無任何自主運動，但脊髓反射可以存在；腦幹反射（包括對光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸機維持換氣；腦電圖提示腦電活動消失，呈一直線；經顱都卜勒超聲提示無腦血流灌注現象；體感誘發電位提示腦於功能喪失；上述情況持續時間至少12小時，經各種搶救無效；需除外急性藥物中毒、低溫和內分泌代謝疾病等。

記住，患者沒有自發睜閉眼和覺醒-睡眠周期，基本都可以判定為昏迷。以上的意識障礙最常見，也很容易判斷，但是下面的判斷對於非神經科醫生好像有點困難。

以意識內容改變為主的意識障礙

意識模糊

意識模糊( confusion)表現為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低於正常水平。

譫妄

譫妄( delirium)是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環境的認識及反應能力均有下降，表現為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有衝動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續數小時和數天。引起譫妄的常見神經系統疾病有腦炎、腦血管病、腦外傷及代謝性腦病等。其化系統性疾病也可引起譫妄，如酸鹼平衡及水電解質紊亂、營養物質缺乏、高熱、中毒等。譫妄的常見病因見表1。

 譫妄的常見病因

 除了以上兩種，還有特殊類型的意識障礙

去皮質症候群

去皮質症候群（decoIticated syndrome，apallic syndrome）多見於因雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存。患者表現為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射、角膜反射甚至咀嚼動作、吞咽、防禦反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側錐體束徵陽性。身體姿勢為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直．足屈曲，有時稱為去皮質強直(decorticate rigidity)。該症候群常見於缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重顱腦

外傷等。

去大腦強直

去大腦強直（decerebrate rigidity）是病灶位於中腦水平或上位腦橋時出現的一種伴有特殊姿勢的意識障礙。表現為角弓反張、牙關緊閉、雙上肢伸直旋內、雙下肢伸直蹠屈，病理徵陽性，多有雙側瞳孔散大固定。隨著病變損傷程度的加重，患者可表現為意識障礙的程度加深，本徵較去皮質狀態兇險，其特殊姿勢、呼吸節律、瞳孔改變成為二者臨床鑑別的關鍵。

無動性緘默症

無動性緘默症(akinetic mutism)又稱睜眼昏迷(coma vigil)，由腦幹上部和丘腦的網狀激活系統受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束徵。強烈刺激不能改變其意識狀態，存在覺醒-睡眠周期。本症常見於腦幹梗死。

植物狀態

植物狀態( vegetative state)是指大腦半球嚴重受損而腦幹功能相對保留的一種狀態。患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發或反射性睜眼，偶可發現視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續植物狀態(persistent vegetative state)指顱腦外傷後植物狀態持續12個月以上，其他原因持續在3個月以上。

    

以下各症候群易被誤診為意識障礙，臨床上應加以鑑別。

閉鎖症候群

閉鎖症候群(locked-in syndrome)又稱去傳出狀態，病變位於腦橋基底部，雙側皮質脊髓束和皮質腦幹束均受累。患者意識清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯繫。本症候群可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。

意志缺乏症

意志缺乏症( abulia)患者處於清醒狀態，運動感覺功能存在，記憶功能尚好，但因缺乏始動性而不語少動，對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態，可有額葉釋放反射，如掌頦反射、吸吮反射等。本症多由雙側額葉病變所致。

木僵

木僵( stupor)表現為不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應，甚至出現大小便瀦留，多伴有蠟樣屈曲、違拗症，言語刺激觸及其痛處時可有流淚、心率增快等情感反應，緩解後多能清楚回憶發病過程。見於精神分裂症的緊張性木僵、嚴重抑鬱症的抑鬱性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。

    

伴發不同症狀和體徵意識障礙的病因判斷

意識障礙可由不同的病因所引起，臨床宜對具體問題具體分析，尤其是伴發不同症狀或體徵時對病因診斷有很大提示，詳見表2。

伴發不同症狀和體徵意識障礙常見病因

與八版神經病學相比，八版分為以覺醒度改變為主的意識障礙、以意識內容改變為主的意識障礙、以意識範圍改變為主的意識障礙、特殊類型的意識障礙。以意識範圍改變為主的意識障礙為朦朧狀態和漫遊性自動症，九版未單獨分類描述。

特殊類型的試試障礙分類裡面少了一個最低意識狀態的描述。關於最低意識狀態八版神經病學是這樣秒速的：

最低意識狀態（minimally conscious state ）：是一種嚴重的意識狀態，意識內容受到嚴重損害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環境刺激的認知，有自發的睜眼和覺醒-睡眠周期。儘管有意識的行為活動是間斷而不連續的，卻是可以重複的，或能維持足夠長的時間卻別原始反射活動。

 

確定患者存在有限的，然而是肯定的自我或環境意識活動，是診斷最低意識狀態的基本依據，具體表現下述一個或幾個可重複的或持續的行為：①執行簡單指令；②用姿勢或言語表達是或否（無論是否正確）；③表達可理解的言語；④有目的的行為；包括偶爾發生的對應於環境刺激的，非反射性的運動或情感活動。

                      昏迷、植物狀態、最低意識狀態、閉鎖症候群的臨床特徵比較

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