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本文是一篇專業文獻，旨在與同行臨床醫生及其他專業人士分享我的經驗。礙於微信閱讀習慣，省略節選至3000字。全文共11347字，歡迎感興趣的同行點擊文章最末原文連結閱讀指正。
一、意識和意識障礙
臨床醫學教科書中關於意識和意識障礙的論述和描述稱得上是百花齊放、各有千秋。
Gelder等[1]的定義則簡練得多：「意識是對自身與環境的覺察（awareness）。」Kaplan和Sadock[2]的定義更為簡單：「意識便是覺察的狀態（stateof awareness）。」
然而，對於臨床工作者而言，抽象、精練的意識定義對於把握意識的內涵幫助有限。基於我本人多年來從事臨床精神病學工作的經驗和對經典教科書關於意識定義的理解，我想談談自己認為比較符合臨床應用目的的意識的定義。
意識或意識狀態是人腦對自身狀態和環境狀況以及二者之間關係的感知活動，是人腦的一種普遍的、持續的功能狀態。它是所有其它心理活動的基礎與背景，與各種心理過程（認識活動、情感活動及意志活動）相伴隨，但它本身並不是一種心理過程，故應稱意識狀態。
從心理學角度來看，意識應劃分為自我意識和環境意識，前者指對自我狀態和一般身份特徵的感知，回答「我現在怎樣」與「我是誰」這樣的問題；後者指對環境及其與自身關係的感知和識別，回答「此處是何處、現在是何時、他們是誰」與「此時我為何在此處、我與他們是什麼關係」這樣的問題。實際上，自我意識與環境意識是密切相關的，尤其是在臨床醫學實踐中，很難將二者割裂開來。
意識狀態的正常與否，直接影響到其它心理活動的質量和水平。正常的意識狀態為意識清晰，能正確而清楚地感知自身狀態及與周圍環境、理解二者之間的聯繫，即能正確地回答上述幾個問題，並在此基礎上展開其精神活動。在臨床工作中，可從醒覺與睡眠、清晰度、範圍及內容等幾個維度來描述意識狀態，其中每個維度都構成一個連續譜（spectrum），正常的意識狀態在每個維度上都對應著一個點或段；而當意識在其中任何一個維度偏離了正常的點或段，就構成了某種意識障礙。
可以用舞臺上的演出或使用相機拍照來比喻意識狀態的變化情況：舞臺落下帷幕或相機蓋上鏡頭蓋相當於人進入睡眠，拉起帷幕或摘下鏡頭蓋則相當於從睡眠轉入覺醒；舞臺的照明情況如何或鏡頭聚焦的好壞便相當於意識的清晰程度；舞臺上受到光照的範圍或鏡頭取景的範圍相當於意識的範圍；舞臺上表演的獨舞、合唱或鏡頭所取到的特寫、全景相當於意識的內容。
意識狀態不正常即為意識障礙。
一般而言，意識障礙時患者的自我意識與環境意識均有程度不等的損害。但臨床醫學所指的意識障礙其主要標誌是環境意識障礙，即不能正確地感知環境及其與自身的關係。
幾乎所有的意識障礙均有程度不等的意識清晰度下降（臨床上確有另一種特殊形式的不正常的意識狀態，即過度覺醒狀態（overwakefulness），其意識清晰度反而增高，處於過度警醒（overalertness）狀態，對此本文不作討論），因此患者的認知功能（cognitive function）也就不同程度地受到損害，造成以下幾方面的異常：①對環境特徵的感知不完整、不充分，有環境定向障礙；②在對環境感知不良與定向障礙的基礎上，與環境保持接觸的能力受損；③記憶過程中的識記（registration）與保存（retention）能力受累，在意識障礙消除後患者對意識障礙期間的經歷均有不同程度的遺忘。可以說，在考慮患者是否有意識障礙時，應充分重視以下幾個原則：①若無意識清晰度的下降，便不是真正的意識障礙；②若無環境定向障礙（即使極其輕微）和/或與環境接觸能力的損害就不能確定為意識障礙；③在可疑的意識障礙消除後，若無對該期間經歷的遺忘，也不能確認曾有過意識障礙。因此，判定意識障礙的主要依據是環境意識受損的基本特徵，包括定向障礙（有時可很輕微）、與環境保持接觸的能力受損以及意識障礙恢復後的遺忘等。需要說明的是，單純的自我意識障礙並非意識障礙的必要條件，如左側偏癱伴發的患肢失認症、疾病感缺失或精神疾病所表現出的自知力喪失、人格解體及對自身年齡的定向錯誤（如20歲起病且未徹底緩解的精神分裂症患者在其40歲時仍稱自己是20歲）等自我意識障礙均不屬於臨床上所說的意識障礙。同樣值得注意的是，單純的環境定向障礙、單純的與環境保持接觸能力的損害或單純的遺忘也並非必然提示意識障礙，例如痴呆患者的定向障礙、精神分裂症患者與環境脫離接觸或柯薩可夫症候群患者的遺忘症等都不屬於意識障礙。
二、譫妄的臨床表現與處置
在臨床工作中，譫妄是一種常見的意識障礙。作者將個人實踐經驗和閱讀教科書的心得相結合，闡述自己對譫妄的臨床表現、診斷與處理等方面的認識。
譫妄（delirium），傳統教科書又將之稱為「急性腦病症候群」，是一種保持不全醒覺狀態、以意識內容改變為主的意識障礙。譫妄患者的意識清晰度下降，特別是環境意識受損明顯，伴有顯著的意識內容的病理性改變。由於患者意識清晰度下降，對環境的感知不清晰、不準確，均有不同程度的定向障礙，輕者可僅有輕微的時間定向障礙，重者則表現出全面的定向障礙；意識清晰度下降也造成患者的理解力減退，對他人的發問或活動難以理解，感到迷惘困惑，或有答非所問現象。
在上述意識障礙表現的基礎上，患者精神活動的其他方面也有明顯的異常。根據精神活動其他方面異常的主要特徵差別，可以將譫妄分為兩種基本表現形式。第一種類型的譫妄患者有典型意識障礙，伴有顯著躁動不安和凌亂、繁雜精神病性症狀，第二種類型的患者是安靜型，除意識障礙外，表現相對安靜且無明顯精神病性症狀。據認為，這種表現形式方面的的差異與病前人格特徵有關。如第一種類型患者中有被害妄想者，往往在病前就有多疑和過分敏感的人格或氣質特徵[3]。
結合我個人診斷譫妄患者的經驗，我將第一種類型的譫妄稱為不安型（anxious type）譫妄，是臨床上最常見的譫妄類型。除了前述意識清晰度下降和相應的定向障礙、環境接觸不良之外，患者的意識內容改變極為突出。意識內容改變最引人注目的便是知覺障礙，而且以錯視和幻視最多見，錯聽與幻聽次之，多數患者的錯視和幻視為恐怖性內容，且形象生動。患者常因這類知覺障礙而產生凌亂、片段的被害妄想。與此同時，患者普遍有情緒恐懼、激動不安以及逃避、防禦乃至攻擊行為，或者有並無目的的興奮躁動。在我診治的有限病例中，這些患者多數確有病前安全感不良、容易焦慮的人格基礎。
按照精神病理學原理，我的理解是此類患者在出現環境意識障礙後會因對所處環境的辨認、判斷、理解不良，誘發出焦慮情緒以及想應的思維和行為反應。
我將第二種類型的譫妄稱為安靜型（calm type）譫妄，臨床中相對較少見。這類患者少有不安型譫妄患者那樣的知覺障礙，即使有零星的知覺障礙，也並不是以恐怖性內容為主。其情緒改變多為淡漠、茫然或困惑表情。這類患者病前少有多疑、敏感等個性特徵。
除了上述精神活動異常之外，譫妄患者的思維不連貫，言語支離破碎，缺乏有意義內容，也難以進行有效交流。患者的意識障礙常有晝輕夜重的特點，並常伴有睡眠規律倒錯，並呈晝輕夜重特點。所有患者都有程度不等的識記與保存能力損害，在譫妄過後有對譫妄期間經歷的完全或部分遺忘。
譫妄常見於感染、中毒性疾病、內分泌和代謝性疾病等。
部分高齡老人（老老人，old elderly）發生譫妄時，興奮躁動往往不那麼明顯，也少有錯覺、妄想，甚至以突發的認知功能損害為主要臨床相。這些老老人可能因軀體功能特別是腦功能接近失代償水平，發生軀體疾病後會導致腦功能調節失效，出現上述不典型的譫妄表現，極易被誤診為相對進展較快的痴呆類疾病。我自己曾會診過兩例此種病例。
根據我對譫妄病例的診治經驗，對於不安型譫妄病例，若無絕對禁忌症，合理使用有效的抗焦慮藥物，可顯著減輕患者的焦慮情緒以及與之相關的感知、思維和行為症狀，降低患者發生意外的風險，也降低了對患者的護理難度和工作負荷，並為治療患者原發的軀體疾病創造必要的良好條件。
續貂：寫到譫妄臨床表現與病前人格特徵之間存在的關聯現象時，我想到在老年精神科診治痴呆病例的相似現象：那些有顯著被竊、被害、被遺棄妄想的患者，病前也多有安全感不良及人際關係敏感的人格特徵。
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