連環糾紛解讀：太平人壽被判令賠付保險金後向自家代理人全額追償

大家好，我是磐石君，一個每天笑著幫保險公司擦眼淚的男子。

圖片源自網絡

在大量的人身保險合同糾紛中，絕大部分是由投保人在投保時未如實告知健康狀況或既往病史而引起的。

而對於是否「如實告知」，保險公司在承保時也負有對被保險人及時審查的義務。為了保護投保人和被保險人的利益，我國《保險法》第16條對保險公司的審查環節施加了時間限制，約束其因怠於審查而濫用解除合同並拒賠的權利。

在保險公司審查時有一個很重要的環節，就是其保險代理人對投保人進行事先詢問。我國《保險法》第131條對保險代理人禁止的行為也有明確的規定，而保險公司須對其保險代理人的行為承擔法律責任。

圖片源自網絡

磐石君希望能有更多的保險代理人看到今天的案例：一件理賠糾紛，牽扯出兩起訴訟，且均打到二審終審為止。相信對我們，尤其是廣大的保險代理人們，具有深刻的實際指導意義。接下來，讓我們一起來解讀。

引言案例

圖片源自網絡

2015年7月1日，宋女士的丈夫在太平人壽業務員張某處為她購買了太平福佑金生終身壽險及一系列其他附加險，其中包括太平附加福佑金生重大疾病保險，保額10萬元。

三年後的2018年10月21日，宋女士因病入住山東大學齊魯醫院，診斷為系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、重度貧血等。入院記錄顯示，宋女士於10年前已被診斷為系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。經此次為期13天的住院治療，病情好轉後，宋女士於2018年11月3日出院。

出院後，宋女士向太平人壽申請理賠10萬餘元重疾保險金及醫療費賠償金，遭到拒賠。理由有二。磐石君用大白話翻譯過來就是說，太平人壽認為宋女士得的紅斑狼瘡還沒達到保險合同中約定的嚴重程度，且並不是第一次患該疾病，所以拒賠。

遭拒賠後，宋女士起訴了太平人壽，一審敗訴後繼續上訴，並申請當時為其辦理保險業務的太平人壽保險代理人張某出庭作證，最終勝訴獲賠。

但事情還沒結束。太平人壽賠付宋女士相關保險金後，向自家代理人張某進行追償。太平人壽和張某之間的責任歸屬最終也打到二審才有了定論。

圖片源自網絡

爭議焦點

1.在宋女士與太平人壽的理賠糾紛中，太平人壽是否應對宋女士進行理賠成為爭議焦點。

2.在事後太平人壽與張某的保險代理糾紛中，關鍵在於張某是否應對太平人壽的損失進行賠償。

圖片源自網絡

爭議分析

磐石君根據法院的判決為大家作一下簡要分析。

針對第一點爭議，二審法院之所以改判太平人壽敗訴並賠付宋女士保險金，主要是因為張某出庭作證，其證言如下所述：

在投保之前張某即知曉宋女士曾經被醫院確診為紅斑狼瘡，其在保險公司見到投保人宋女士的丈夫和被保險人宋女士後，向客戶介紹了產品，下一步就是拿著電子投保單讓投保人籤字，然後其拿回公司錄入保單。其在投保時未向投保人詢問需如實告知的事項，也未給投保人瀏覽過涉案保險合同條款，沒有向投保人提示或者明確解釋過合同免責部分要求所發疾病為首次發病。

故此，二審法院認為涉案保險投保時，太平人壽並未向投保人進行詢問，也未向投保人交付保險合同條款，更未向投保人履行提示及明確說明義務。

此外，根據福佑金生重大疾病保險相關條款顯示：

第十七條重大疾病的種類及定義約定：「37.系統性紅斑狼瘡-（並發）III型或以上狼瘡性腎炎：本附加合同所指的系統性紅斑狼瘡僅限於累及腎臟（經腎臟活檢確認的，符合WTO診斷標準定義III型或III型以上狼瘡性腎炎）的系統性紅斑狼瘡。其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡、僅累及血液及關節的狼瘡不在保障範圍內。」

法院認為太平人壽將紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎的保險理賠範圍進行了縮限，普通人一般不會了解WTO的相關定義標準。該條款屬於免除保險公司責任的條款，僅在保險公司履行完畢提示說明義務之後才得生效適用。

結合以上兩點，二審法院認定在太平人壽未履行完畢提示說明義務的情況下，其拒賠主張不能成立，並終審判令太平人壽依約向宋女士賠付總計104960元保險金。

圖片源自網絡

針對第二點爭議，也就是張某是否應對太平人壽的損失進行賠償。雙方均不服一審判決，上訴至二審法院。在庭審中，主要有兩個要點：

1.太平人壽雖向法庭提交了其與張某之間的《保險代理合同書（2011年版》和《業務人員品質承諾書》，但其未能提交證據證實張某曾在載有相關賠償損失約定的協議中簽字。同時，也沒有證據證實太平人壽將保險代理人的相關權利義務對張某進行了培訓，包括如已知被保險人帶病投保將會拒絕承保或提高保費。

2.雖然張某與太平人壽之間的相關代理協議沒有張某本人籤字，但其已經實際上成為太平人壽的保險代理人（多年從事保險工作並從太平人壽獲得佣金可以坐實這一事實）。張某即使不受委託代理協議的相關條款限制，其代理行為也應當遵循我國《保險法》及《民法總則》的相關規定：

《保險法》第131條規定：險代理人、保險經紀人及其從業人員在辦理保險業務活動中不得有下列行為：……（二）隱瞞與保險合同有關的重要情況；（三）阻礙投保人履行本法規定的如實告知義務，或者誘導其不履行本法規定的如實告知義務……（九）串通投保人、被保險人或者受益人，騙取保險金……

《民法總則》第164條規定：代理人不履行或者不完全履行職責，造成被代理人損害的，應當承擔民事責任。

圖片源自網絡

二審法院終審認為：

1.張某在辦理保險業務時的不當代理行為導致太平人壽不能依據宋女士未如實告知主張解除保險合同並拒賠，給太平人壽山東公司造成了損失。

2.投保人的如實告知並不是保險公司獲得被保險人健康狀況的唯一渠道。保險公司在對投保人進行詢問時，同樣還可以採取體檢、審查既往就診記錄等合法合理方式對被保險人的健康狀況進行調查確認，因此張某的不當代理行為不是導致太平人壽賠付的唯一原因，太平人壽投保審查環節的審查不到位、僅僅依賴保險代理人的詢問和投保人的如實告知是其未能正確審查被保險人健康狀況的主要原因。

最終，二審法院終審維持一審判決，判令張某對太平人壽的損失承擔30%責任，應當向太平人壽賠償損失31776.25元及相應的法定利息。

圖片源自網絡

磐石君有話說

我們確實應當在投保時，如實回答保險公司提出的數量有限的詢問。因為這些回答不僅會影響到保險公司作出什麼樣的承保決定，還會關係到萬一發生的理賠結論。而替保險公司詢問這些問題的，就是廣大的保險代理人。

從上述案例分析中，我們不難發現，如果保險代理人存在不盡責的代理行為，不但會對保險公司造成損失，其自身也很可能會遭到保險公司的事後追償。雖然保險代理人的行為是由保險公司來承擔法律責任，但這不代表保險公司不能因代理人而造成的損失向其進行追償。這一點，尤其值得廣大的保險代理人引起特別注意。

磐石君不禁為案例中的張某捏把汗，還好保額只有10萬元，萬一保額是100萬元甚至更多，那張某將如何面對法院的判決？

最後，磐石君想再次溫馨提示：訂立保險合同的初衷是為廣大群眾提供一種科學的風險管理方法，而保險公司在承擔風險責任的同時，須在國家有關部門的嚴格監管下合法地從事商業盈利活動。保險公司與我們都應當保持最大程度的誠信，彼此切實履行相關義務。如此，保險行業才能健康發展，並發揮其應有的作用。而廣大的保險代理人，則須切實合規地、盡責地開展業務，起到良好的橋梁作用。

圖片源自網絡

引言案例的案號：

1.(2019)魯11民終1618號

2.(2020)魯11民終1818號

歡迎大家關注、評論和轉發。

我是磐石君，一個每天笑著幫保險公司擦眼淚的男子。