二、超聲辭典分類表
ACR BI-RADS®–US Lexicon Classification Form
美國放射學會（The American College of Radiology ，ACR）－乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System Atlas ，BI-RADS ®）－超聲辭典分類表
在以下分類中，選擇能最佳描述主要病灶特徵的選項。如有可能，乳腺X線攝影BI-RADS中的定義和描述詞也應用於超聲。
乳腺組織
A. 組織構成（限於篩查時）：乳腺不均勻的背景回聲質地可能影響乳腺超聲探測病變的靈敏度。(選擇一項)
□1. a. 均勻的背景回聲－脂肪
□2. b. 均勻的背景回聲－纖維腺體
□3. c. 不均勻背景回聲
檢查發現
B. 腫塊：腫塊具有三維空間和佔位效應。使用二維超聲腫塊應該在兩個不同的觀察斷面顯示；使用容積成像應該在三個不同的觀察斷面顯示。
形狀（選擇一項）
□ a. 橢圓形 橢圓形或卵形（可能包括2或3個波狀起伏，即輕微分葉或大分葉）
□ b. 圓形 球形、球狀或環形
□ c. 不規則形 既非圓形，也非橢圓形
方位（選擇一項）
□ a. 平行 腫塊長軸與皮膚平行（寬徑大於前後徑，水平位）
□ b. 不平行 腫塊長軸與皮膚不平行（前後徑大於寬徑，垂直位，包括圓形）
邊緣 （選擇所有適合項）
□ a. 光整 腫塊的全部邊緣明確或銳利，病灶和周圍組織有突變
□ b. 不光整 腫塊具備以下一項或多項特徵： 腫塊的任何部分呈模糊、成角、微小分葉或針狀
□ i. 模糊 在邊緣的任何部分，腫塊和周圍組織無明確界限
□ ii. 成角 部分或全部邊緣有銳利角度，通常形成銳角
□ iii. 微小分葉 邊緣具有微小波動的特徵
□ iv. 毛刺狀 從腫塊放射狀突出銳利線狀物
回聲模式（選擇一項）
□ a. 無回聲 腫塊內部沒有回聲
□ b. 高回聲 回聲高於脂肪組織，與乳房腺體纖維成分相同
□ c. 囊實性複合回聲 腫塊含有無回聲(囊性或液性)和有回聲（實性）成分
□ d. 低回聲 回聲低於脂肪組織
□ e. 等回聲 回聲等於脂肪組織
□ f.不均勻回聲 實性腫塊內各種回聲模式的混合
後方回聲特徵（選擇一項）
□ a. 後方回聲無改變 無後方聲影或回聲增強
□ b. 增強 後方回聲增強
□ c. 聲影 後方回聲減低（邊緣聲影除外）
□ d. 混合性 一項以上後方衰減特徵，包括聲影和回聲增強
C. 鈣化：超聲不易特徵性顯示鈣化，但可以識別鈣化灶，特別是在腫塊內部。（如果存在，選擇所有適合項）
□ 1. 腫塊內鈣化 和在大塊纖維腺體組織內不同，腫塊低回聲中的小斑點強回聲灶較為明顯（除非微鈣化聚集得很緊密或是每個鈣化都較粗大，否則不會造成聲波衰減）
□ 2. 腫塊外鈣化 和位於腫塊內部的鈣化相比，超聲較不容易發現位於脂肪和纖維腺組織內的鈣化
□ 3. 導管內鈣化
D． 相關特徵 （選擇所有適合項）
□ 1. 結構扭曲
□ 2. 導管改變 表現為一支或多支導管囊狀擴張，包括管徑不規則和/或樹枝狀，導管延伸至惡性腫塊或從惡性腫塊向外延伸，或出現導管內腫塊、血栓或碎屑
3. 皮膚改變 （選擇所有適合項）
□ a. 皮膚增厚 皮膚增厚可以是局灶性或瀰漫性，厚度＞2mm定義為皮膚增厚（在乳暈周圍區域和乳房下皺襞，正常的皮膚厚度可達4mm）
□ b. 皮膚皺縮 皮膚表面下凹或邊界不清，出現牽拉
□ 4. 水腫 周圍組織回聲增強，呈網狀（低回聲線構成的成角的網狀圖像）
5. 血管供應 （選擇一項） 必須與對側正常乳腺區域或同側乳腺非病變區域進行對比
□ a. 無血供
□ b. 內部血供 血流出現在腫塊內部
□ c. 邊緣環狀血供 血流出現在邊緣，部分或全部環繞腫塊
6. 彈性評估 （選擇一項） 硬度是腫塊和周圍組織的特徵，應該和更重要的形態學特徵一起被考慮
□ a. 質軟
□ b. 質中
□ c. 質硬
E. 特殊徵象：指有獨特診斷意義或表現的徵象（選擇所有適合項）
□ 1. 單純囊腫 邊緣光整，圓形或橢圓形，無回聲，後方回聲增強
□ 2. 簇狀小囊腫 一簇直徑小於2-3mm的微小無回聲灶，分隔薄，小於0.5mm，無實性成分
□ 3. 複雜囊腫 囊腫內含碎屑，特徵性地表現為囊內均勻低回聲無獨立的實性成分，具有不易分辨的囊壁。可能出現分層表現，在改變體位時分層可發生緩慢移動；可包含點狀高回聲，當發生移位時可出現回聲閃爍徵象。
□ 4. 皮膚內部或表面腫塊 這些腫塊臨床表現很明顯，包括皮脂囊腫或表皮囊腫、瘢痕、痣、神經纖維瘤和副乳頭
□ 5. 異物（包括植入物） 可能包括標記夾、線圈、金屬線、導管套管、注射或洩露的矽酮、與金屬或玻璃有關的外傷以及植入物
□ 6. 淋巴結-乳腺內 界限清楚的橢圓形團塊，包含低回聲皮質和高回聲淋巴門，常呈腎形，包含淋巴門脂肪。最常見於乳腺外上象限（特別是腋尾部）；大小通常為3-4mm到約1cm。
□ 7. 淋巴結-腋窩
8. 血管異常（選擇一項）
□ a. 動靜脈畸形
□ b. 血栓性靜脈炎
□ 9. 術後積液
□ 10. 脂肪壞死
三、超聲BI-RADS分類及處理建議
四、超聲異常的等級
如何評估0類？
• 0類（category 0）：評估未完成——需要進一步的影像學評估和/或與既往影像學檢查相比較
• 通常情況下，診斷性乳腺超聲檢查不應使用0類評估結果。這是因為在病人離開前，完整的診斷性乳腺影像學檢查（包含超聲和X線檢查，如果同時需要的話）應該已經完成。在較為罕見的情況下，如果由於成像設備或人員問題導致診斷性乳腺超聲檢查無法完成，或由於病人在完成檢查流程前決定離開，應評估為BI-RADS 0類。
• 0類不能用於診斷性乳腺成像需要進一步行MRI檢查時。相反，閱片醫生應該在MRI檢查前出具最終的評估報告。
• 然而，對於篩查性乳腺超聲檢查，0類評估結果是合適的，因為篩查時通常只能獲得數量較少的標準超聲圖像。
如何評估1類？
• 1類（category 1）：陰性（negative）
• 說明正常的檢查結果。
個人觀點：超聲不應該出具「乳腺小葉增生」的診斷，而應該評估為「BI-RADS 1類」。在超聲BI-RADS中，沒有任何關於「乳腺小葉增生」的描述。
如何評估2類？
• 2類（category 2）：良性（benign）
• 一個或多個單純囊腫、乳腺內淋巴結、術後積液、乳腺植入物，或至少經2年或3年無改變的複雜囊腫/可能的纖維腺瘤。
• 閱片者也可選擇不描述上述這些發現，此時檢查評估為陰性（BI-RADS 1類）。
• 雙側乳腺多發性（腫塊的總數目至少為3個，每側乳腺至少有1個）大多數邊緣光整的實性腫塊，只要所有腫塊的表現相似，超聲可評估為良性（2類）。
• 處理建議：和年齡相適應的常規篩查。BI-RADS評估分類和處理建議不一致的例子是乳腺單純囊腫，其屬於BI-RADS 2類，但為了控制疼痛需進行囊液抽吸。
如何評估3類？
• 3類（category 3）：可能良性（probably benign）
• 目前有證據支持將以下3種情況評估為3類（惡性可能≤2%）：
① 邊緣光整、橢圓形、平行生長的實性腫塊（最可能是纖維腺瘤）（有強有力的證據支持）；然而，對於臨床可捫及的邊緣光整橢圓形實性腫塊，文獻僅強力支持小於40歲的女性該類腫塊可能是良性，這類女性構成了研究病例的絕大多數。
② 單發的複雜囊腫（有強有力的證據支持）；
③ 簇狀小囊腫（支持資料的權威性尚不足，因為只包括了少量樣本）。
• 目前尚無證據，但根據專家意見可將以下3種情況評估為3類：
①高回聲團塊，中央有低回聲到無回聲成分，周圍有水腫，符合脂肪壞死；
②在脂肪小葉的邊緣產生的折射聲影；
③ 據信是術後瘢痕所致的結構扭曲。
• 除了上述情況，只有當超聲醫生具有個人經驗來證明觀察-等待方法（watchful-waiting approach）的合理性，最好是通過觀察足夠數量的超聲檢查病例而提示惡性可能在≤2%的界限範圍內，才可以使用BI-RADS 3類。
• 處理建議：隨訪6個月-- 6個月-- 1年；經過2-3年的隨訪如病灶保持穩定，則定為BI-RADS 2類。如果在6個月內直徑增加大於20%，或出現其他可疑的改變，應立刻將評估升為可疑（BI-RADS 4類）。
如何評估4類？
• 4類（category 4）：可疑惡性（suspicious）
• 此類病灶不具有典型的惡性表現，但足夠可疑，有理由建議進行活檢。
• 證明一個良性評估結果的描述詞是邊緣光整、橢圓形（包括術語大分葉）和平行位。如果這3組特徵（即邊緣、形狀和是否平行）分類的任何其他描述詞適合於腫塊，比如邊緣模糊、形態不規則或非平行位，則腫塊應被評估為可疑。
• 如何評估4類的亞類，BI-RADS未提供相應信息。
（張華斌評註：我個人在臨床實踐中採用這樣的規則，僅有一條可疑徵象為4A類，兩條可疑徵象4B類，三條或三條以上可疑徵象為4C或5類。僅是個人習慣，並沒有循證醫學證據支持。）
如何評估5類？
• 5類（category 5）：高度提示惡性（high suggestive of malignancy）
• 該類病灶有高度的惡性危險（≥95%），在無臨床禁忌症時應行活檢。
• 如何評估5類，BI-RADS未提供相應信息。
第二版超聲BI-RADS的指導章節
• 指導 (guidance)
①說明增加解剖和儀器調節內容的原因；
②討論自2003年第一版後出現的乳腺超聲新技術，如彈性成像；
③說明對一些描述詞進行修改的原因；
④特別說明了「複雜囊腫」和「囊實性複合腫塊」的區別：
複雜囊腫（complicated cysts），代表內含碎屑的囊腫，這些碎屑常不具特異性。複雜囊腫無附壁結節、厚分隔、厚壁或任何提示實性成分的東西；
囊實性複合腫塊（complex cystic and solid），包括厚壁、厚分隔、囊內或附壁腫塊、以及實性為主包含囊性成分的腫塊。
問題8：一位罹患轉移性黑色素瘤的患者在超聲檢查時發現腋窩較大腫塊，該腫塊既往曾行活檢，結果顯示腋窩淋巴結黑色素瘤轉移。除了腋窩腫塊，超聲檢查未發現乳腺異常。對此，合適的超聲評估結果是什麼？
答：合適的評估結果是良性（2類）。這裡不適合使用活檢證實的惡性（6類），因為該評估結果只適用於乳腺癌（根據BI-RADS的定義，無論是浸潤性乳腺癌還是導管內原位癌）。
注意其他惡性腫瘤（淋巴瘤、白細胞、肉瘤和轉移癌等）即便出現在乳腺或腋窩，也不能認為是乳腺癌，要做出良性的BI-RADS評估結果。為了避免混淆，應該在報告中進行進一步陳述，解釋這種情況。
第二版超聲BI-RADS對新技術的態度
. 謹慎地評價超聲彈性成像
BI-RADS對彈性成像的描述與評價:
•包括應變彈性成像和剪切波彈性成像。
•將硬度分為質軟（soft），質中（intermediate）和質硬（hard）。沒有說明彈性分值和軟、中、硬的對應關係。
•BI-RADS對彈性成像的價值持較謹慎態度，文中指出：
①必須強調的是，形態、邊緣和回聲等超聲標準指標對預測惡性的意義遠超質硬和質軟，在處理病人時，彈性評估不能凌駕於這些更具預測價值的惡性形態學特徵。
②不要誤解將超聲彈性納入本詞典是彈性評估的臨床有效性得到了認可。
作者：周建橋 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院超聲科
（轉自超聲俱樂部 ）
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