馮老於2015年6月29日在《中國中醫藥報》第4版發表的題為《胡希恕研究柴胡桂枝幹薑湯方證三十年解讀》一文後不到一周，山西孝義市中醫院田雨河主任即發來此篇心得文章，馮老親自審閱修訂，今在徵得田主任同意後將全文刊出，以供大家學習參考！
「柴胡桂枝幹薑湯是通治半表半裡（厥陰證）的經典方」
孝義市中醫院主任醫師
山西中醫學院碩士生導師
——田雨河
拜讀中日友好醫院經方大師馮世綸教授於2015年6月29日在《中國中醫藥報》第4版發表的題為《胡希恕研究柴胡桂枝幹薑湯方證三十年解讀》一文頗受啟發，從而悟得：理論的形成是來自於對方證的反覆應用和認識。馮老講過表陽證即是太陽證；表陰證即是少陰證；裡陽證即是陽明證；裡陰證即是太陰證；半表半裡陽證即是少陽證；半表半裡陰證即是厥陰證。循此規律運用經方在臨床中收到了效如桴鼓的奇特療效。
誤讀傳統形成的習俗往往使人們思維定勢，一日太陽二日陽明三日少陽四日太陰五日少陰六日厥陰不知從何時起在人們思維中成為六經傳變的範式，實際上對經方醫學半表半裡的認識是最長、亦是最晚的。是在臨床實踐中探索形成的，也就是用治表（發汗）的方法不效，又用了治裡（攻下）的方法也無效，正如馮老指出：「古人治病先汗後下的陋習。」因為表裡易辨，所以習俗用汗下法，毫不知在用汗下之法之際，客觀存在著半表半裡證，忽視了半表半裡證而用了汗下之法，果然其證仍在。人們便在靜心研究現狀，才漸漸悟得出表裡之間存在著半表半裡證，所以應該是表證表證→半表半裡證→裡證這樣的順序才符合疾病傳變，才是臨床真實存在的證型。要研究柴胡桂枝幹薑湯的證治，關鍵要辨析本方證是半表半裡陽證，，還是半表半裡陰證。 《傷寒論》原文147條指出：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」從文中可以看出雖是傷寒，但用汗法不解，又認為裡陽證用下法仍不解。汗下致津液傷損，見胸脅滿、往來寒熱、心煩已是半表半裡證，那麼是半表半裡的陽證呢？還是半表半裡的陰證呢？陽證則口苦、咽幹、目眩，陰證則小便不利、渴而不嘔，證屬半表半裡陰證，仲景便用柴胡桂枝幹薑湯和解半表半裡，溫化水飲。乾薑、炙甘草合用能振奮中陽，溫中生津液，溫化寒飲，潤下通便解除「陽微結之症」。實為二便不通治從厥陰。
《傷寒論》原文148條：「傷寒五六日，頭出汗，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也，脈沉亦在裡也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。」從文中可知此為半在裡半在外的陽微結證型，有用小柴胡湯的可能。230條：「陽明病，脅下硬滿、不太便而嘔、舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」成無己說：「陽明病，胸滿，不大便，舌苔黃者為熱邪入府，可下。若脅下硬滿，雖不大便而嘔，舍上白苔者，為邪未入府，在表裡之間，與小柴胡以和解之。若「津液傷得嚴重，出現陽微結，下寒明顯，則呈半表半裡陰證」，就該用柴胡桂枝幹薑湯方，非他莫屬。從文可知仲景在臨證用方時是用半表半裡陽證方還是半表半裡陰證方是以臨床證候為依據。把觀其脈證，知犯何逆，隨證治之做為指導思想，求得方證對應，方到藥到病除。從而得出：半表半裡陰證之陽微結選方柴胡桂枝幹薑湯是方證對應的經典方。
馮老所著《解讀張仲景醫學》一書對柴胡桂枝幹薑湯方證的解讀柴胡桂枝幹薑湯方證
柴胡半斤 桂枝(去皮)三兩 乾薑二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣(熬)二兩 甘草(炙)二兩
右七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈。
【方解】本方是小柴胡去半夏加栝蔞湯的變劑。黃芩苦寒，伍乾薑之辛溫以理微結。栝蔞根之潤得牡蠣之收，更能止渴。桂枝甘草治氣衝併兼和外。人參補中、大棗壅滿均非微結所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加栝樓湯證，氣上衝有微結或外不和者。
本方雖由小柴胡湯變化而來，但因去了人參、生薑，加入了乾薑、桂枝，使整個方劑重於祛寒逐飲，故能治心下滿微結。因此小柴胡湯治療半表半裡陽證即少陽病，而本方治療半表半裡陰證即厥陰病，其主要變化在乾薑。
歌訣：柴胡桂枝幹薑湯，花粉牡蠣芩草唱，
寒多熱少厥陰病，半表半裡須強壯。
【解讀仲景原文】
《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。
解讀：傷寒五六日，雖已發汗，病不解則常轉入少陽柴胡湯證。醫不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿未去，但已微結。津液不下，故小便不利。津液虛少、熱更傷津致燥，故渴而不嘔。氣衝於上，故但頭汗出。往來寒熱、心煩，為柴胡證還未解，宜以柴胡桂枝幹薑湯主之。
按：此微結是對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬者顯異。
《金匱要略·瘧病》附方（三）：柴胡桂薑湯方：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。
解讀：當瘧發作時，若寒多微有熱，或但寒不熱者，宜本方治之。
按：病欲自表解則惡寒，瘧發作時寒多熱少，或但寒不熱，亦病有欲自表解之機。本方含有桂枝、甘草，有致汗解外的作用。試看方後初服微煩，復服汗出便愈的注語可證。
【討論歸經】本方證為典型上熱下寒的屬厥陰病證。
【臨證思辨】本方證的辨證要點：半表半裡虛寒證而見四肢厥冷、口乾或苦，心下微結者。
從以上兩條可看出，本方與小柴胡湯都用於半表半裡病，但小柴胡湯治療陽熱證，而本方用於寒多微有熱或但寒不熱證，也就是半表半裡陰證。
陰證不得有熱，但半表半裡不同於少陰和太陰邪有直接出路，無熱證出現。而厥陰病邪無直接出路，故很容易寒鬱化熱，故常見上熱下寒，而但寒不熱者很少見，這就是本方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱的主要原因。同學張秋水於江西時治療瘧疾，慣用本方隨證加減治之，無不應手取效。雖謂服一劑如神之說似屬誇張，但其有效性確可證信。不過臨床不只用於治瘧，一些慢性病常出現本方證，如見四肢發涼、厥冷而同時有口苦咽幹者。久久不愈的無名低熱，一般的慢性病，有用本方或其加味和合方的機會，宜注意。如治驗：胡某，男性，14歲，病歷號177285，1965年10月18日初診。4年前曾患黃疸型急性傳染性肝炎，經西藥治療黃退，但食納不佳，肝功時有波動，時頭暈目眩，近1年來大約每半月有一次癲癇發作，發作時先覺氣上衝咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關緊閉，口吐白沫，不省人事，經常服用鎮靜藥（西藥），但仍每半月發作一次，常感乏力，每發作過後尤為明顯，因食欲不振而現身體瘦弱，舌淨無苔，脈弦微數。證屬邪鬱半表半裡，寒飲上犯，治以和解半表半裡，溫化寒飲，與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散。柴胡12克，黃芩10克，花粉12克，桂枝10克，赤白芍各10克，生龍牡各15克，當歸10克，川芎10克，乾薑10克，蒼朮10克，茯苓10克，澤瀉15克，炙甘草9克。結果：上藥服六劑食納好轉，他症如前，繼服六劑頭暈好轉，未發癲癇，又服1周力氣增加。仍宗原方稍增損，服1個月未見癲癇發作。又服1個月停藥觀察也未見發作。
胡希恕經方醫學 ID:huxishujingfangyixue本微信訂閱號由北京中醫藥薪火傳承3+3工程建設單位——胡希恕名家研究室主辦。 胡希恕經方醫學訂閱號致力於經方學術推廣與應用，關注後即可定期收到我們精心編輯的經方學術。每天學一點經方，仲景門人人可入。歡迎發送給朋友/分享到朋友圈，您的每次轉發，都是對我們的肯定和支持。