一、
表裡易判,而半表半裡不易判斷。對於複雜的病症,則可以採取排除法,即排除了病位在表、在裡,那麼就可以排除法診斷半表半裡，判斷出是半表半裡之證,因為從病位上來說,無外乎表、裡、半表半裡,不在表不在裡,那只能在半表半裡了。就像我們考試做題,明明知道選擇題abcd當中,必然有一個正確答案。如果我們把三個錯誤答案都給排除了。那麼剩下一個必然是正確的答案,這就是排除法。
再進一步結合寒熱、虛實的情況,可以判斷出是半表半裡偏於陽證的少陽病，還是偏於陰證的厥陰病,然後再進一步辨方證。《傷寒論》中,六經排列順序為大陽病、陽明病、少陽病,少陰病、太陰病、厥陰病。在三陽病中，少陽排到最後,在三陰病中,厥陰病排到最後,都是由於表裡易判的緣故,對於排除了表、裡的證,自然歸屬於半表半裡證,因此半表半裡證排到表證、裡證的後面。
半表半裡病位的特殊性,決定了可從側面和排除法來判斷少陽病、厥陰病。凡陽性證除外表裡者,當即屬半表半裡陽證;凡陰證除外表裡者,當即屬半表半裡陰證。胡希恕先生通過長期研究,結合臨床觀察,根據半表半裡形成的特殊性,提出從側面和排除法來判斷半表半裡證。
醫案舉例分析
案例
患者張某。自覺心悸、氣短感,易緊張,長出氣後緩,乏力疲憊,眠差夜間易醒,醒後難眠,夜間咽中炙臠,腿根發緊,下肢竄痛至足跟,口乾,心煩,不易汗出,月經期可,經量少,四逆,便不調,
偶有便鮮血。脈細,舌淡暗大苔薄。
分析:該案症狀較多,一時之間難以確定該用何方治療。但釆用經方「先辨六經繼辨方證」的原則,則問題應手而解。該案病症較多,可以釆取排除法,該案並無明顯的發熱、惡寒等表證,也無明顯大便秘結、大便溏洩的裡熱,證偏於陰性。故至此可以確定為半表半裡的陰證,即厥陰病。由此可見,此處的四逆、月經量少為半表半裡虛寒,同時鬱久化熱,兼夾水飲上衝,可見心煩、心悸、氣短、眠差等,故治當以清上溫下、調和寒熱、養血利飲,辨方證為柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散證。
故處方:柴胡12g黃芩10g花粉12g生龍牡各15g川芎6g桂枝10g乾薑10g當歸10g白芍10g蒼朮10g澤瀉12g茯苓12g
七劑水煎服
一周後複診,心悸、氣短、緊張、眠差等症狀大減,遂據證調理處方,二周後症近已。
案例
趙某,女,46歲,慢性咳嗽8月餘。八個月前因空調著涼後引起乾咳至今,曾在解放軍
總醫院診斷為咳嗽變異性哮喘,近來咳嗽痰白,晨起有黃痰,略帶血絲,自覺夜間身熱汗出,口乾不苦,大便調,手心發熱,沒有鼻塞,脈弱,左關脈滑,舌淡紅苔偏厚,舌尖右側有瘀斑。
對於這樣的一個患者,症狀相對較多,可以採用排除法。尤其是在呼吸系統,我們比較高度關注表證,那麼患者沒有明顯的鼻塞,因此我們除外了一個表證,患者大便不調,並沒有出現一個典型的大便便秘或者大便溏洩的這樣的一個情況,所以裡證症狀不太典型,患者目前自覺夜間身熱汗出,同時有口乾,晨起黃痰略帶血絲,手心熱,
有一個上熱表現。脈弱的同時大便不調,存在著一個下虛下寒的情況,所以我們排除了表證裡證,這是一個半表半裡。是一個上熱下寒的情況,也就是所謂的半表半裡證,而偏於陰性症狀表現的,因此我們把它定為一個厥陰病。
因此我們給予的處方就是柴胡桂枝幹薑湯的原方,只不過加上了生石膏45克,以增強清上熱的力度,加上了黨參茯苓炒白朮,照顧到大便不調、下虛下寒的這樣的一個情況,患者一周後反饋,服藥一周就大有好轉。
小結一下,雖然在《傷寒論》中半表半裡證的篇幅較表證、裡證為少,但由於半表半裡為表之內、裡之外,即胸腹兩大腔間,為人體諸臟器所在之地,所以臨床上,其實在慢性疾病複雜疾病當中半表半裡證反而更為多見。這就是我反覆說,臨床當中是表證常見,裡證常見,還是半表半裡證常見呢?當然是半表半裡證了。那么半表半裡證的時候是陽證常見還是陰證常見呢?當然是陰證表現出來的寒熱錯雜常見了。所以大家會發現,在慢性疾病尤其疑難雜症當中,厥陰病是最為常見的。而柴胡桂枝幹薑湯作為厥陰病的代表,大有應用機會的。
二、柴胡桂枝幹薑湯的幾個問題
關於厥陰病,首先我們拋開教材的觀點。胡希恕經方醫學的核心就是六經八綱方證辨證思想,從八綱入手去解讀六經,從八綱角度來看,厥陰病是半表半裡陰證,所以我們明白半表半裡證不是表證,也不是裡證,因為病位不同,也就是說半表半裡沒有表證,不涉及解表,但病位不在裡,所以也不涉及清解陽明裡熱,也不涉及溫太陰裡
寒，但畢竟厥陰病是半表半裡陰證,存在著寒熱錯雜、上熱下寒情況,而火性炎上,寒性趨下,所以在上熱下寒明顯的時候,可以出現類似於陽明裡熱的上熱,比如口苦咽幹、目眩、心煩眠差,這些症狀陽明裡熱也可以出現。也可以出現類似於太陰裡虛寒情況,比如厥陰病提綱的下之利不止的下利。因此很多時候,厥陰病會被誤認為陽明太陰合病。但我們要清楚,厥陰病絕不是陽明太陰合病,也不是少陽太陰合病。
我們一定要堅守住病位不同,治療原則不同,雖然都是寒熱錯雜,但這裡的寒和熱,不是病位在裡,這裡的熱是半表半裡的熱,這裡的寒是半表半裡的寒，不是裡證。
半表半裡的寒熱錯雜需要和解,而裡證的寒熱錯雜,只需要有熱清熱、有寒散寒即可。比如太陰病的大黃附子湯就是個代表,大黃攻下逐邪,附子、細辛溫中散寒,就是一個典型的陽明太陰合病。有人問,厥陰病定義是半表半裡陰證,肝臟病可不可以定位為厥陰病?要明白二者不是一個概念,一個是六經辨證,一個是臟腑辨證。半表半裡包含胸腹兩大腔間的諸多臟器,所以症狀反應就多,或然證就多,可以出現一些類似於後世肝經的病變,但也不完全,二者並不匹配。臨床中見到肝病的患者,還是要從四診入手,一定用六經的思路,從八綱角度去辨病位辨病性。我們還是強調,學習六經的時候多用八綱六經的角度,儘量少用臟腑,甚至不用。
半表半裡的病機是「血弱氣盡腠理開邪氣因入」,是寒熱虛實夾雜的狀態。有人問,臨床怎麼判斷少陽病、厥陰病?一個是根據提綱條文,一個就是從八綱角度,沒有明顯表證,沒有明顯裡證,偏於陽證的是少陽病,偏於陰證的是厥陰病,因為厥陰病的特點,決定了厥陰病多見寒熱錯雜、上熱下寒的情況。
小柴胡湯和柴胡桂枝幹薑湯,一個是少陽一個是厥陰的代表方,共同病機都是血弱氣盡腠理開,導致邪氣由表入於半表半裡的,因此和解不僅體現在柴胡、黃芩清熱,更重要體現在照顧到血弱氣盡的病機,比如小柴胡湯中的參姜草棗,柴胡桂枝幹薑湯中的的桂枝、乾薑、炙甘草。後者因為是陰證,需要溫陽,所以用了桂枝、乾薑偏於溫陽,而前者因為偏於陽證,所以不用溫陽,只是益氣養血。
我們反覆強調,半表半裡病機是血弱氣盡腠理開導致的邪氣因入。半表半裡類似於一個國家,敵人攻破了邊境線,已經不在表了,但又沒有深入腹地,沒有達到國家的核心區的時候,還尚未到裡,這就是半表半裡,這時候邪不在表不能治表,邪未到裡也不能治裡,只能和解,一方面清熱祛邪,一方面調集國家的其他地方的力量,扶正祛
邪,從而綜合起到一個把邪氣和解消滅在半表半裡的地方,這就是和法。人體自然祛邪途徑,無非就是汗吐下三法,邪在半表半裡,不能汗吐下,只能用和法。我們講三陰三陽,陽證的特點是偏於亢進,但不同病位上,陽證有不同的特點。比如表陽證並非是陽氣多,也能去清熱,所以雖然是陽證,還是用麻黃桂枝的辛溫藥物去治療。再如半表半裡的陽證,還伴有者氣血不足的情況,所以一邊柴胡、黃芩清熱,一邊參姜草棗溫中益氣養血。只有裡陽證的陽明病才是陽熱過亢,才能單獨清熱祛邪。再如三陰證,表陰證需要溫陽和解表一起配合,半表半裡陰證需要清熱與溫陽配合,只有裡陰證的太陰病才是單純的溫陽散寒。我們要明白,疾病都是複雜的,不是說陽證就要清熱,陰證就要溫陽的。
柴胡桂枝幹薑湯中用桂枝、乾薑來溫下寒。雖然桂枝有解表作用,但不是說用桂枝的方都有解表作用。比如烏梅丸裡面有桂枝,柴胡桂枝幹薑湯裡面有桂枝,都不是取桂枝的解表作用。而且桂枝的解表作用比較弱,如果缺少了生薑的輔助,缺少了啜熱稀粥一升餘、溫覆令一時許、不汗更服的輔汗法,桂枝湯也是很難調和營衛發汗的。在柴胡桂枝幹薑湯中,桂枝是用來溫陽的,和乾薑來配伍。後世扶陽學派善用的幾個溫陽藥物,也就是姜附桂這
三個藥了。今天我們借著問題也詳細說說。柴胡桂枝幹薑湯中有桂枝幹姜炙甘草,蘊含著有桂枝甘草湯、甘草幹
薑湯。雖然都是溫陽的,但藉助於臟腑學說能夠幫助我們理解,桂枝甘草溫心陽、甘草乾薑湯溫脾陽。大家都非常熟悉。
《傷寒論》裡面,桂枝幹姜配伍的方劑其實不少,比如小青龍湯、麻黃升麻湯、桂枝人參湯、柴胡桂枝幹薑湯、烏梅丸、黃連湯,除了小青龍湯、麻黃升麻湯、桂枝人參湯中桂枝偏於解表以外,後者柴胡桂枝幹薑湯、烏梅丸，黃連湯都是取桂枝溫下寒的。桂枝在後世有溫肝陽的作用。我們知道胡希恕先生和陳慎吾先生是好友,陳慎吾先
生是北京中醫藥大學的第一任傷寒教研室主任,陳慎吾先生就經常用桂枝取代逍遙散中的薄荷,取桂枝來溫肝疏
肝條達肝氣。表證的陽虛,更多用桂枝、附子,裡證的陽虛更多用乾薑、附子。而厥陰病的下寒,多用桂枝幹姜
柴胡桂枝幹薑湯的下寒表現在哪裡?臨床上,火性炎上,所以,熱主要集中在人體上半部,寒則趨下,主要集中
在人體下半部,這就是為何冷的時候,身體下部容易先冷,所以冬季,大家要首先把腿腳給保暖了,冷的時候都
知道泡泡腳,就是這個道理。可當前年輕人要風度不要溫度,冬季上身穿的暖,下身穿的薄,是不對的。
另外下寒更多集中在大便小便的異常。因為下寒不論是太陰還是厥陰,都首先會影響到二便的異常。比如虛性的
便秘、大便溏甚則下利清谷、小便清長、夜尿頻多、手足涼,女性則容易表現為月經的異常,如痛經、月經量少
經期異常等。舌淡齒痕,脈上會有偏沉偏弱不足的情況。當然臨床上,厥陰病的同時,伴有氣虛明顯的,我常合
入四君子湯,下寒明顯的加附子,就有四逆湯的方義,如果血虛明顯,可以合入當歸芍藥散,臨床上柴胡桂枝幹
薑湯合當歸芍藥散也是常用的。
柴胡桂枝幹薑湯到底治療便溏還是便幹?胡希恕先生說柴胡桂枝幹薑湯利於便幹,而劉渡舟教授認為適合便溏。
所以經常有人問我,到底柴胡桂枝幹薑湯是便幹還是便溏呢?我們深入的想一想,便溏和便幹,都是一個症狀,
我們需要把它放到六經的框架下去看待,比如在裡證的時候,陽明病、太陰病都可以出現便溏,也都可以出現便
幹。比如便秘,我們說實性、熱性的便秘屬於陽明,而虛性、寒性的便秘則屬於太陰。
便溏的多屬於虛證、寒證,因此多見於太陰病。柴胡桂枝幹薑湯是半表半裡的寒熱錯雜,我們經常稱之為上熱下
寒,下寒的時候也容易影響到大便的異常,如便溏,或者著涼容易腹痛腹瀉等。
當然在下寒的時候,虛寒不足的情況下,也是可以出現便秘的。是因為下寒,陽氣不能振奮胃腸,推導功能失司
而出現了便秘。所以我們知道下寒可以表現為便溏、甚則下利清谷,也可以表現為虛寒不足的便幹、便秘。
我們知道有抓主證的說法。劉渡舟教授也是經方大家,臨床就強調抓主證,對於柴胡桂枝幹薑湯的應用,在其《傷
煩、或脅痛控背、手指發麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。」其認為臨床應用主要以口苦便溏為主《、口渴、心
寒論十四講》中明確指出,本方「治膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、
柴胡桂枝幹薑湯的上熱下寒,可以表現為便幹,也可以表現為便溏,我們只需要看這個患者的便溏或者便幹是否
是屬於下寒的外在反應,是否屬於半表半裡厥陰病的上熱下寒。如果是,就可用柴胡桂枝幹薑湯去治療。劉渡舟教授說柴胡桂枝幹薑湯的病機是膽熱脾寒,膽熱即是上熱,半表半裡的上熱,脾寒即是下寒,半表半裡的下寒,
也是寒熱錯雜、上熱下寒的臟腑說法。
因此胡希恕先生和劉渡舟教授對於柴胡桂枝幹薑湯的看法,應該是一致的,柴胡桂枝幹薑湯既可治療便溏,也可
治療便幹,關鍵在於是便秘、便溏背後的病機是否是半表半裡的上熱下寒。如果是,皆屬於柴胡桂枝幹薑湯的治
療範圍。