原創： 界哥 醫學界
我們一直宣傳用於保命的心肺復甦技術，這次為什麼沒有成功呢？
演員高以翔在錄製節目中發生「猝死」，讓人扼腕嘆息。根據浙江衛視的通報，節目現場醫護人員第一時間進行了心肺復甦，然而送去醫院時，患者已瞳孔散大。我們一直宣傳用於保命的心肺復甦技術（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR），這次為什麼沒有成功呢？
原因很簡單，因為心肺復甦不是神術，哪怕我們做對了一切，醫學也沒辦法拯救每一個人，只是提高每一個人被拯救的概率。即使是在發達地區院外復甦成功率也不到一半，美國心臟協會（AmericanHeart Association，AHA）公布2014年的數據顯示為45%，而我國院外突發心臟驟停患者復甦成功率低於1%。
有人可能問：「那心肺復甦做也是死不做也是死，為什麼還要做？」我想從現代心肺復甦的發展史講起，以體會心肺復甦技術每個1%的來之不易。
心肺復甦的生存鏈 / AHA官網現代心肺復甦發展史西方最早記載於聖經中，約公元前800年，Elisha和Elijah用「口對口」施行了小兒呼吸急救。另一個裡程碑事件，是1774年倫敦內科醫生 William Hawes和Thomas Cogan 成立了著名的「英國溺水者營救會（The Society for the Recovery of Drowned Persons）」。
聖經記載Elisha救治方法：「口對口，眼對眼，手對手」隨後，據不完全統計，人類在嘗試了一系列錯誤的體位，諸如「側臥交替胸外按壓法（Marshall Hall，1856) 」、「仰臥胸部按壓手臂抬起法（Henry Silvester，1858）」和「俯臥位胸部按壓手臂抬起法（Holger Neilson，1930）」後，終於在1960年，確定了口對口人工通氣和胸外按壓，創立CPR ABC大法。後又在自動體外除顫器（Automated External Defibrillator, AED）的加持下，擴展為了ABCD。
CPR標準確立前，不同的復甦技術的使用 / JAMA雜誌口對口人工呼吸口對口人工呼吸在西方有一個很美的名字，被稱為「生命之吻（kiss of life）」。然而一開始，人的呼出氣普遍被認為是廢氣。直到1956年，「現代心肺復甦術之父」Peter Safar設計了一系列大膽且今日看來可能不符合倫理的試驗。他鎮靜和麻醉健康志願者，使其失去自主呼吸後，採用口對口人工呼吸為志願者供氧，證明此法能夠提供足夠的氧氣，且更有效。在感嘆幸好Safar英明神武的同時，不禁佩服志願者的心真大。
生命之吻：40周年（2008）。記錄一名電工觸電被同事通過人工呼吸救活的生死故事，1968年攝影者因此獲普利茲現場新聞攝影獎 / imdb.com
此法有效主要基於兩個原理。
一是和吹氣球再放氣產生動力一樣。吹氣時搶救者用力克服患者肺、胸腔的彈性阻力和氣道阻力，將呼出氣吹入肺從而使肺擴張，呼氣時利用肺及胸廓自身的彈性回縮力使氣體呼出。
二是空氣中的氧氣含量為21%，呼出氣中氧氣的含量仍有17%。因此可以在實現供氧的同時，排出儲留的二氧化碳；通過胸部按壓，利用血流將氧供給「中樞」。
胸外按壓
已經停止跳動的心臟可以在外部按壓的作用下恢復心跳是一件多麼美妙的事情。然而，西方認識到這個現象並且走向臨床實踐花了很長一段時間：
1871年, John Howard第一個記錄胸部按壓；
1874，Moritz Schiff發現在狗身上直接按摩心臟可以恢復血液循環；
1878年, Rudolph Boehm發現外部壓迫心臟可以為貓提供充足的血液循環；
1891年, Friedrich Maass首先倡導胸部按壓而非單獨通氣恢復循環
……
有了這麼多的實驗和實踐，開胸心臟按摩仍一直是心臟的復甦標準；直到除顫器的出現，給了胸外按壓「嶄露頭角」的機會。
口對口人工呼吸（AB）雖成名之路曲折，但在今日指南中已讓出「一姐」位置，而「胸外按壓（C）」力壓群芳。其中，ABC大法早已改為CBA的順序；而Hands-only的單純胸外按壓式心肺復甦亦被AHA 認可。
不過為什麼我們認為將胸外按壓認為是整個復甦最重要的一步呢？因為對於成年人而言，心源性心臟驟停（cardiac arrest）是最主要的原因，恢復心跳和血液循環是最重要的，在AED到達之前是復甦的靈魂。當然，大多數兒童心臟驟停是因為窒息，所以有效的心肺復甦需要進行通氣，還是應進行傳統心肺復甦（人工呼吸和胸部按壓）。
開胸心臟按摩 Netter 1969 guide to CPR從富蘭克林的風箏實驗，人對電是有畏懼心理的。19世紀90年代的工業界，託馬斯·愛迪生為了支持的直流電，用交流電電死一頭大象展示其致死性。然而，當時醫學界已經開始研究發現電可以重啟停止跳動的心臟了。
西方電生理的研究始於19世紀，最早在動物身上觀察到電生理現象。
1887年，Augustus Waller應用Lippman毛細管靜電計在人體體表記錄了心電圖；
1956年, Paul Zoll使用外部除顫器第一次成功恢復了顫動心臟的穩定節律；
直到1960年，William Kouwenhoven研究組在JAMA上的報告確認了胸外按壓和除顫器聯合使用的有效性。
「Charge！Clear！」已成為眾多醫療劇的經典臺詞。隨後，Bernard Lown設計了一種利用直流電的除顫器，解決了便攜性問題，使除顫得以在院外方便的進行。
電影《奇異博士》中的主角使用了除顫器 / 奇異博士（2016年電影）/漫威影業公司製作梳理西方心肺復甦的發展史，可見西方醫學史的發展與西方文化史的進程相輔相成。西方醫學自文藝復興後，有躍遷式發展，從解剖、生理、病理、細胞、生化、分子、微生物、藥理等角度發展出了完整的現代醫學體系。
然而我們現在做的還很不足。作為醫者，時刻要思考如今急救的方法就是最好的嗎？指南推薦的相關內容是否都得到了充足的證據呢？CPR最開始確立的流程是ABC，後來加了D，再後來成了CABD，現在甚至鼓勵普通人做單純的胸部按壓。現代醫學就是在尋機制，找證據，以指南的範式固定下來，但依舊需要時常更新。當今，隨著循證醫學、醫療技術的發展，CPR培訓的普及，相信在未來仍將有更大的潛力用以拯救寶貴的生命，哪怕提高1%的搶救成功率，就可以挽救成千上萬個生命和家庭。
心肺復甦在人群中的普及
之前熱播的《長安十二時辰》中有一個情節：聖人引《金匱要略》救活一位老人家。他的職業是「公務員」，而非專業醫生。只是靠記憶中的文字，便挽救了老者一條性命。那麼這是聖人「天資聰慧」，還是劇情需要單純的主角光環呢？
依我看，劇情是合理的。一是劇中判斷了老者外傷後已經氣絕，而不只是昏迷（判斷心肺復甦的指徵）；二是我們已經分析了胸外按壓技術的有效性；三是聖人老當益壯，氣力還不小（按壓深度，決定循環有效性）。最後，聖人能做到的，你也能做，不要在等待中讓生命流逝。
協和#史上最安全的東單路口#，正是專業加上及時現場施救有利於拯救生命的力證。▲ 無現場急救意識地鐵等公共運輸場合，急救意識不到位往往釀成慘劇。今年3月，29歲男子小張上班途中沒有幸運地倒在「東單路口」，而是倒在了昌平東關地鐵站。值班站長撥打120，30分鐘後，當急救人員到達時，患者已沒有生命體徵。事後，家屬認為等待期間地鐵公司未及時搶救，導致錯過最佳搶救時機，因此向地鐵索賠150萬。
張姓乘客猝死家屬向地鐵方索賠150萬 / 北京時間報導其實，自1960年Safar、Kouwenhoven和Jude創立ABC法，他們就在為CPR的大眾教育做著努力。但是CPR的方法是否應該在不具備專業知識的人群中傳播，當時仍存在爭議。因為大眾無從判斷CPR是否應該進行，CPR本身存在肋骨骨折等風險，非專業人員搶救的成功率也並不能得到保證。
然而，心臟驟停發生後的黃金救治時間是4分鐘，每延遲1分鐘則患者生存率都會急劇下降。因此，第一目擊者的施救，極其重要。對大眾進行定期有效的培訓是唯一的出路。
就AED而言，現在幾乎遍布美國的公共場所，中國似乎也在努力，北京衛計委頒布的《北京市院前醫療急救服務條例》明確要求公共場所須配AED等醫療急救設施設備。筆者身在大都市廣州也僅是偶爾可見，然而公共場合配備、維護和培訓AED的部門仍權責不明。
今年廣州某醫學高校校友捐贈AED / 廣州醫科大學官網▲ 未判斷患者是否需要進行CPR（意識喪失，心跳呼吸停止）且不論CPR可能帶來的副作用，對正常人做CPR反而可能有生命危險。因為正常生理情況下，心臟和呼吸有自己的節律，意識存在的情況下，大力對胸廓施壓，正常人無法承受。
理想狀態下，專業或者受過培訓的人員10s內判斷患者是否需要進行CPR，2min內應該完成5個30:2的C-A-B操做，然後重新評估患者的情況。在患者恢復心跳呼吸和意識後，等待下一步生命支持。未恢復，再進行下一輪。
成人心臟驟停流程圖（2015 更新） / 2015年美國心臟學會心肺復甦更新摘要-中文版因對CPR開始和停止時機的判斷失誤，也鬧出過不少糾紛。安徽衛視2017年曾報導，「遼寧一婦女藥房吃藥後暈倒，醫生心肺復甦按斷12根肋骨被訴」，當時醫生有「鄉村醫師證」和「行醫執照」。監控視頻顯示患者失去意識後，醫生開始實施心肺復甦；1分鐘不到的時間裡患者已經有了反應，監控可見腿在動，但醫生又繼續做了12分鐘的心肺復甦；直到120趕到現場。據採訪，期間患者清醒後，用手勢示意別按了，但被告沒有停止，患者直言疼得不行了。
在這個過程中，最大的問題不是患者斷了12根肋骨，而是在12分鐘的CPR過程中，患者途中似乎清醒，而醫生未進行復甦的評估，患者循環和意識恢復後繼續進行CPR，顯然是不合適的。
▲ CPR的做法不正確即使配了裝備，沒人會用也是頭痛的事。我們既有「史上最安全的東單路口」，也有十分「慘不忍睹」的復甦現場。不需要裝備的徒手復甦，按壓部位、按壓姿勢和頻率等，這些決定了按壓是否有效。按壓的姿勢和頻率比較難掌握，需要培訓和定期的回顧。
正確的是雙手交疊，掌根置於胸部中央，一是按壓效果，供血佳；二是相對結實，避免肋骨骨折。
前面提到的「現代心肺復甦術之父」Peter Safar，他的人生理想是「save the hearts and brains of those too young to die」。我相信這也是每一個人的願望，而且正如前所述，普通人經過培訓，完全可以正確地實施CPR。2008年起，AHA為了提高大眾現場急救率，且考慮胸外按壓帶來的被動氣體，建議跳過口對口人工呼吸，而只需採取單純的胸外按壓（快速持續有力）。
此外，正確判斷和完全正確的操作是對於專業人士的要求；對於未接受專業培訓的人而言，就寬容多了，就是因為去做比什麼都不做要好，及時的採取搶救行動才能贏得寶貴的時間。判斷對了是一條命，錯了不過是幾根肋骨而已。
2016年我國發布了《中國心肺復甦專家共識》，2018年又發布了首部《中國心肺復甦培訓專家共識》，裡面寫道：
針對我國CPR普及率低於1%，醫務人員向家庭成員傳授CPR技術低於1%，院外突發 CA患者復甦成功率低於1% 的「三低」窘境……啟動了「全國心肺復甦普及進億家精準健康工程」，希望5年內CPR普及2億人。
猝死情況幾乎不做CPR必死，做了還有一線生機。希望未來可期，人人參與，切實提高CPR實施率和有效率。
參考資料
1.AHA CPR官網https://cpr.heart.org
2.American Heart Association and National Academy of Scienecs-National Research Council. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC)[J]. JAMA, 1974, 227(7):852-60.
3.維基百科CPR歷史和Peter Safar
https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_cardiopulmonary_resuscitation
https://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Safar
4.Safar P . From Back-Pressure Arm-Lift to Mouth-to-Mouth Control of Airway, and Beyond[J]. 1977.
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8.2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015.
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10.王立祥, 孟慶義, 餘濤. 2016中國心肺復甦專家共識[J]. 解放軍醫學雜誌, 2017(42):269.
11.中國研究型醫院學會心肺復甦學專業委員會 中華醫學會科學普及分會.2018中國心肺復甦培訓專家共識[J].中華危重病急救醫學,2018,30(5):385-400.
本文首發：醫學界
本文作者：楊宇瓊（廣州呼吸健康研究院，呼吸內科，在讀博士）
責任編輯：李興鵬
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原標題：《高以翔之死：心肺復甦為啥有時做了也沒用？》
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