受試者招募是指在充分尊重受試者隱私和自主權的前提下,面向對臨床試驗感興趣的、適合的、知情的個人進行募集,是受試者即將進入臨床試驗的開始。
整個招募過程都應遵循倫理學的公平性原則及代表性原則,試驗人群的代表性和受試者受益及負擔公平分擔是招募過程中最重要的兩個倫理學問題。倫理委員會對招募過程的審查應側重於招募的方式、具有代表性受試者的選擇、激勵及補償機制等方面。
(一) 公平性原則
公平性原則主要體現為收益和負擔的公平承擔,即任何一位受試者的負擔不應大於其所參加的臨床試驗需公平承擔的負擔。與此同時,每一位受試者都應公平享有獲得研究利益的權利,既包括從臨床試驗中所獲得的直接利益,也包括從臨床試驗中所產生的新知識、新技術而受益。
(二) 代表性原則
代表性原則是指參加臨床試驗的受試者能夠很好地代表具有這種藥物所治療疾病的全部人群,包括性別比例、民族差異、各年齡段人群等都與所患疾病人群分布比例一致。這樣可以減少臨床試驗結果的偏倚,使試驗結果能夠更廣泛真實地適用於所有患病人群。因此,代表性原則是臨床試驗中必備且非常重要的原則之一。
招募方式主要為醫生推薦、招募廣告和第三方招募。
在我國招募的主要方式還是醫生推薦,信任他們的研究者是患者參與臨床試驗的主要原因。這種方式比較有針對性,受試者的篩選合格率比較高。
招募可以通過廣告、海報的形式,也可以通過網站、微博、微信等新媒體途徑發布招募信息,使更多的人了解臨床試驗,擴大受試者的來源。這種招募受試者的途徑速度快、效率高,避免了受試者來源單一,可以在短時間內招募到足夠數量的受試者。但林穎等學者認為,目前招募廣告存在最大的問題是沒有經過倫理委員會審核,缺乏法律約束。倫理委員會承擔著審批、監督、管理三項職能。因此,招募方式及內容應當被放入倫理審查考核的範圍,為此過程添加保護層,通過審核才可以發布信息,如試驗機構名稱、隸屬關係和地址,研究者的姓名,試驗目的和(或)試驗有關情況,簡要的試驗篩選標準,簡要描述參加試驗的可能受益,佔用受試者的時間和其他事項,聯繫人員或辦公室。廣告內容不可有脅迫性,不做治癒或有利結果的承諾,要明示是「調查性或實驗或研究」,不提供有關安全性、有效性、等效性或優越性的虛假或誤導性的聲明。
招募廣告發布範圍廣,人員複雜,某些Ⅰ期臨床試驗中的健康受試者為了獲得試驗報酬甚至成為「職業受試者」,這些受試者入選時有意隱瞞不符合篩選要求的某些信息。目前,國內正在開發使用「Ⅰ期臨床研究志願者資料庫」來查詢和識別受試者,避免相關信息的隱瞞。
目前,國內大部分Ⅰ期臨床試驗傾向於與第三方公司籤訂合同委託招募,而第三方招募人員多數未經過《藥物臨床試驗質量管理規範》(GCP)培訓,招募過程是否符合倫理是未知的。申辦者尋找降低成本與提高效率的方法,會控制用於支付招募的費用,這可能影響第三方的工作態度與責任心。為了滿足申辦者規定的招募效率,存在過度勸誘、違背受試者主觀意願的情況。
招募材料的內容包括:臨床試驗目的、研究方法、簡單的入選和排除標準、參加試驗的可能受益及潛在風險、試驗的發起者和研究者、詳細了解試驗情況的聯繫人員等。
招募材料可寫上補償措施如路費、營養費等,但評估補償是否過度,已對受試者產生不良影響是倫理審査中最複雜的問題之一。「試驗結束一次性發放」交通費的支付方式會對受試者施加不恰當的影響,如中途退出試驗可能會損失一筆收入而影響自主選擇能力。給受試者的報酬應按實際完成研究的比例支付,而不以受試者完成研究為條件。按比例支付報酬或補償的方式應同樣適用於提前退出的受試者。建議在知情同意書中或其他提供給受試者的書面資料中闡明有關對受試者支付合理報酬的信息,包括支付的方式、金額
和付款時間表,應詳細註明按比例付款的方式。臨床試驗中應強調合理的報酬與補償,避免過度誘導。
招募材料中對於申請註冊的藥物、醫療器械、新技術的臨床研究,應採用「試驗藥物」「試驗治療」或「試驗性診斷方法」而不是「新藥」「新治療」或「新診斷方法」的用語,避免誤導受試者將接受已被證明有效的新產品或新技術,從而不正當地影響受試者參加試驗的決定。招募材料中對於研究幹預的安全性或有效性不應作任何聲明,任何明確聲稱或含蓄暗示試驗藥物(試驗治療)是安全的或有效的、優於其他治療或療效相當,都是一種誤導。所以,應將招募受試者材料納入倫理審査範圍,從而有效避免誇大受益,低估風險,避免不適當的承諾。
(一) 臨床試驗設計對受試者招募的影響
新藥在臨床試驗中都有針對的目標適應證,應嚴格按照入選和排除標準選擇合適的受試者。但是臨床試驗的設計要根據病種的實際情況和研究目的合理考慮畢竟不是實驗室研究,要符合現實情況,有可操作性和可實施性。不同類型試驗篩選期所做檢査、檢驗項目不同,入選和排除標準也不盡相同。範大超研究表明,有創檢查過多或回訪頻率過密會影響受試者入組。韓帥、瑋琦等發現,當試驗不連續、住院或間斷性訪視次數較多、與大部分臨床試驗的日程規律不同時,部分潛在受試者可能在間隔期離開試驗所在城市,無法按時回訪,依從性難以保證,這種日程安排在一些國際多中心臨床試驗方案中較為常見。潛在受試者往往在招募期了解此類試驗日程安排後拒絕參加,傾向於選擇住院時間連續、篩選項目簡單的試驗。另外,Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗設計中的隨機性也是影響受試者招募的因素。如果試驗設計中所有組別都給予相應治療措施則相對易於招募到受試者,但如果是隨機、安慰劑對照的臨床試驗設計則會影響受試者的招募。所以從倫理角度考慮,這樣的試驗一般設計試驗組和對照組的受試者比例是2:1。
(二) 潛在受試者對臨床試驗的了解以及社會對臨床試驗的認識
很多調查顯示受試人群缺乏了解臨床試驗的渠道,這需要我們進一步開發新的招募方式,例如與下級醫院或者社區醫院協作、開發患者登記網絡等。另外,社會對於臨床試驗的宣傳和認識對臨床試驗的招募有很大影響。如果社會宣傳中有很多有關臨床試驗的負面信息,則潛在受試者很少願意參加臨床試驗。正面的宣傳會加速招募。例如目前腫瘤領域的PD-1/PD-L1臨床試驗,由於國外的研究結果和宣傳大多是正面的,國內的患者蜂擁而至,四處尋找相關的臨床試驗。這時作為研究者要把握好入選和排除標準,不可以被入組目標所左右。
(三) 潛在受試者對臨床試驗不良反應的擔心和對療效的不確定性
臨床試驗中使用的試驗藥物有些不良反應是無法預知和預防的,尤其是早期臨床試驗,關於藥物的信息很少;另外,臨床試驗藥物的療效存在不確定性,所以造成對於有標準治療方法並且治療費用可以接受的疾病,患者不願意冒風險參加臨床試驗。在知情同意書中要明確告知患者參加臨床試驗的風險和獲益,目的就是為了使患者做到充分知情、完全自願,這是倫理學的要求。魏豔的調查顯示,在不接受臨床試驗的潛在受試者中,有54.21%的被調查者表示擔心藥物的安全性。
(四) 潛在受試者自身因素對臨床試驗招募的影響
1. 潛在受試者居住地到研究中心的距離對招募的影響
潛在受試者居住地距離研究中心太遠,臨床試驗設計的隨訪頻率過高,每次隨訪時間過長,會影響潛在受試者入組的積極性。所以在申辦方做中心篩選時要考慮疾病的特點、受試人群的分布特點以及方案設計的要求,儘量減少交通和空間距離對試驗受試者招募的影響。
2. 潛在受試者的教育程度和地位對招募的影響
教育水平不同的潛在受試者對參與臨床試驗的接受程度不同,教育水平越高,參與意願越低。教育程度越高的人群,在做出決定的時候會更謹慎、更具有質疑意識,也更關注細節。退休者參與試驗的意願最高,與其收入偏低、對疾病的關注度較高等因素可能有關。
參加臨床試驗的健康受試者可能為了豐厚的經濟回報;患者可能因為其患有的疾病沒有有效治療方法,抱著試試看的心理去參加試驗,比如學生、絕症患者、偏遠地區的貧困人員、服刑人員等。他們對臨床試驗風險與收益的判斷缺少客觀、理智的權衡,冒著生命與健康風險參與臨床試驗。潛在受試者與研究者在專業背景、教育水平、社會地位、抗風險能力等方面存在著實質意義上的不平等,只有研究者告知其試驗的內容或者進展,他們才會明白自身所處的環境,只要研究者告訴其不會危害健康,他們就會繼續參加試驗。
(五) 知情同意對招募的形響
知情同意是保障受試者權益的一項主要措施。在臨床試驗招募受試者時,存在知情告知不到位、知情同意過程不合理的現象,從而影響受試者真實自願地參與臨床試驗。在招募時為了保障受試者的權益,應注重知情同意的充分落實。為達到這個目的,應保持好研究者與潛在受試者的雙向交流溝通,充分告知後徵詢潛在受試者的意見,並明確表達是否參與的意願。受試者屬於社會相對弱勢的人群,參加試驗需要受到合理保護,涉及權利的問題在知情同意書中的體現越具體,越有利於招募到更多依從性較好的受試者。
(六) 臨床試驗中心和研究者因素對招募的形響
在中國紛繁複雜的醫療環境下,潛在受試者唯有對醫生和醫療環境有較高的信任度才會參與到醫療事務中將生命託付於醫生,也才會參與到臨床試驗中來。如果醫護人員技術水平低,不能解答受試者提出的各種問題,或者解答問題不清楚,使受試者失去信任也會動搖潛在受試者對醫生的信任度,從而直接影響參與意願。醫院自身的能力、資源、設備等會影響招募。潛在受試者在能承受的範圍內更傾向於選擇水平和影響力更強的醫院。研究者對潛在受試者的關注度也影響受試者的招募。
受試者招募受臨床試驗設計、受試者以及社會對臨床試驗的認知程度、受試者對試驗藥物不良反應的擔心和療效的不確定感、受試者自身因素以及研究中心和研究者方面的因素影響,我們在設計和承接臨床試驗前就要考慮到這些因素,儘量減少招募當中的障礙做好相應的招募計劃,這樣方能保證臨床試驗後續步驟的順利開展。