「如果沒有醫保，我家不知道會變成什麼樣子。」家住青島平度市雲山鎮趙莊村的王菊婷動情地說。自從患上尿毒症，6年裡王菊婷的門診大病和住院費用已累計173.7萬元，其中，居民基本醫保、大病保險、醫療救助等多重醫療保障報銷了145.1萬元。
在煙臺市牟平區莒格莊鎮院下村，區醫保中心工作人員來到貧困戶呂以旗老人家裡，現場為老人辦理了門診慢性病待遇並將病曆本交到老人手中，老人緊緊握著經辦人員的雙手，嘴裡不停地說著「謝謝!謝謝!」
一句句真摯的感謝，一張張幸福的笑臉，是山東醫保扶貧的生動寫照。
「實現基本醫療有保障主要是所有貧困人口都參加醫療保險制度，常見病、慢性病有地方看、看得起，得了大病、重病後基本生活過得去。」全省各級醫保部門深入學習貫徹習近平總書記關於扶貧工作的重要論述，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，按照省委、省政府工作要求，堅定履行醫保部門的職責使命，銳意改革創新，奮力攻堅克難，頭拱地往前衝，堅決打贏醫保扶貧攻堅戰，為全省貧困群眾撐起醫保「扶貧傘」，築牢健康「保障網」。
朱波 吳江 杜誠樸
應保盡保
小康路上一個不能少
全面小康路上一個也不能少。貧困人口致貧返貧的原因多樣、情況複雜，涉及人員信息分散、數據龐雜、交叉重疊，要做到醫保扶貧對象精準掌握、一個不落、應保盡保，可以說是難中之難、堅中之堅。
困難面前顯擔當，越是艱難越向前。省醫保局自2018年10月份成立以來，堅持把堅決打贏醫保扶貧攻堅戰作為重要政治任務，擺在全局工作的突出位置，成立2個月後就聯合民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康等部門制定出臺《山東省打贏醫療保障扶貧攻堅戰三年(2018—2020年)行動實施方案》，聚焦基本醫療有保障，明確目標任務，細化工作措施，壓實工作責任，全面打響醫保扶貧攻堅戰，動員全省醫保系統各級黨組織和黨員幹部深入扶貧一線，全力以赴推進貧困人口應保盡保，化解和防範因病致貧返貧，確保小康路上一個都不掉隊。
開展信息精準比對行動。積極與扶貧、民政、殘聯等部門協調對接，建立信息比對、數據共享和部門協作機制，全力破除「數據壁壘」、打通「信息煙囪」，努力實現參保人員增減信息、繳費基數信息、第三方責任信息等實時共享，動態更新。同時，創新應用信息化手段，組織研發全國首個「醫保扶貧綜合信息管理系統」，建立了橫向省級部門間信息實時共享，縱向省市縣管理服務聯動，集參保動態監測、預警提醒、待遇結算、統計分析、全景展示於一體的綜合服務平臺，全面掌握每名貧困群眾的參保信息、費用報銷信息、門診慢性病、籤約定點醫療機構等信息，使貧困群眾基本醫療有保障情況「一目了然」，為動態管理、精準參保提供了「智慧利器」。
2019年以來，省醫保局通過交叉對比，梳理出貧困人口失聯、死亡、異地參保、參加職工醫保、個人繳費、信息錯誤或無參保繳費信息等典型問題，有針對性研究提出解決措施，確保貧困群眾信息精準識別、動態掌握，為精準幫扶打下堅實的基礎。
在精準摸清底數的基礎上，省醫保局開展參保全覆蓋專項行動。先後5次將醫保扶貧對象與全省醫保參保信息系統精準比對，將未參保人員信息分解到各市、縣(市、區)，組織各級醫保部門進村入戶開展工作，逐級壓實工作責任，逐一落實參保補貼，逐人進行參保銷號。2019年初確定的239.7萬建檔立卡貧困人口和2020年初確定的197.7萬脫貧享受政策人員實現基本醫保、大病保險、醫療救助全覆蓋，真正做到「不漏一戶，不落一人」。
近日，聊城市醫保局扶貧專班工作人員和聊城市退役軍人醫院的醫生，一起到張爐集鎮張爐集村貧困戶王洪蘭家中走訪，王洪蘭高興地說：「現在政策真好，報銷了我的買藥錢，你們還想著到家裡看看我們!」王洪蘭是一名腦血管病患者，左側肢體萎縮變形，完全失去勞動能力，而且需要長期服藥，花費大、經濟負擔重。為了解決像王洪蘭這樣的貧困戶因慢性病而產生的長期用藥需求，聊城市醫保部門以「便民、利民」為導向，主動作為，開展慢性病篩查，改進原有的門診慢性病鑑定模式，變被動受理為主動辦理，為貧困患者提供慢性病申報「幫辦、代辦、上門辦」服務，確保全市符合條件的貧困人員醫保慢性病待遇全覆蓋。
多重保障
織密醫保「託底網」
為有效化解因病致貧返貧的風險，省醫保局從實際出發，深入調查研究，抽取全省2016—2018年貧困人口就醫個案信息3.4億條，多維度分析人口基本結構、就診結構、醫療費用分布，找準癥結，大膽創新，圍繞增強基本醫保、大病保險、醫療救助梯次減負功能，制定出臺22項醫保扶貧政策，全方位織密貧困人口「保障網」。
築牢醫保託底防線——
實行參保繳費補貼。為進一步減輕貧困人口參保繳費負擔，推出對貧困群體參加基本醫療保險個人繳費部分實行財政補貼政策，目前，全省16個市中有13個市對貧困人口實行了全額補貼政策，有3個市實行了定額補貼政策，全省每年財政補貼金額近4億元。
完善大病保險傾斜政策。進一步提高貧困人口居民大病保險待遇水平，貧困人口大病保險起付線由6000元降到5000元，分段報銷比例各提高10個百分點，最高達到85%，並取消封頂線。貧困人口使用大病保險特效藥不設起付線，報銷比例由40%提高到60%，最高可報銷20萬元。
強化醫療救助託底功能。在全國創新提出「再救助」政策，對經基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療機構減免、商業補充保險等多重保障後，個人負擔超過5000元的部分按70%給予再救助，進一步提高貧困人口醫療保障水平，切實減輕貧困人口醫藥負擔。
「多虧黨的醫保好政策，幫我解決了大問題，也拯救了我整個家庭」，30歲的尿毒症患者鄭建建感激地說。鄭建建是德州市齊河縣祝阿鎮南北鄭村人，2015年患上尿毒症，2019年1月份開始血液透析，僅一年的透析費用就達十餘萬元，這對於一個本就貧困的農村家庭來說著實是一筆沉重的負擔，齊河縣醫保局在了解他的情況後，主動為他落實了門診慢性病政策，讓他享受到醫保扶貧政策扶持，經過醫藥費用報銷，一年下來鄭建建個人只需負擔1萬多元，大大減輕了家庭負擔，一家人又重新燃起生活的希望。
突出保障重點群體——
今年新冠肺炎疫情發生後，省醫保局時刻把貧困群眾的安危冷暖放在心上，第一時間下發了《關於統籌做好新冠肺炎疫情防控期間醫保扶貧工作的通知》，對醫保扶貧對象發生新冠肺炎確診、疑似患者和醫院留觀人員的，一律實行「先就醫後結算」，由醫保基金先行墊付費用，救治和留觀發生的費用，按規定由醫療救助予以託底保障。對疫情防控期間基本生活陷入困境的家庭及個人和農村孤寡老人、重病重殘人員、重度精神障礙患者、困難兒童、留守兒童、社會散居孤兒、事實無人撫養兒童等特殊困難群眾及時納入臨時醫保扶貧範圍，採取「先幫扶、後認定」方式，強化臨時救助、即時幫扶和幫辦、代辦上門服務等措施，確保困難群眾及時、全面享受到醫保幫扶政策，全方位築牢防範群眾因疫因病致貧返貧的醫療保障網。
疫情期間，為解決偏遠農村、山區弱醫、少藥、缺檢查和醫生進不去、群眾出不來等問題，省醫保局組織開展「醫保健康服務進鄉村」活動，組織醫保健康服務車奔赴16市，為基層群眾提供送到家門口的醫保健康服務，同時為失能人員、慢病群體、60歲以上老年人提供全生命周期健康管理服務，被群眾親切地稱為「移動醫院」「21世紀的赤腳醫生」。
苯丙酮酸尿症、腦癱、孤獨症、精神疾病等特殊疾病是困擾患者和家庭的「老大難」問題，按照省委、省政府20項重點民生實事部署要求，省醫保局研究制定相關政策措施，將苯丙酮酸尿症患者治療使用的特食納入醫療救助範圍，目前，全省已救助2270人，救助資金達到2150.22萬元;將腦癱等殘疾兒童和孤獨症兒童治療康復費用納入醫療保障，保障範圍由0—6歲擴展為0—17周歲，將國家規定的29項醫療康復項目全部納入醫保支付，並將符合規定的醫療康復項目、必要的檢查檢驗、藥品等費用納入醫保門診支付，目前已為34770名腦癱等殘疾兒童和孤獨症兒童支付3.69億元;將6種嚴重精神障礙入醫保門診慢性病保障範圍，目前已為14.89萬名嚴重精神障礙患者支付19.74億元。
著力保障慢性病群體——
按照門診慢性病醫保準入標準，優化簡化流程和相關材料，拓展門診慢性病資格確認方法，推出醫保經辦機構根據住院記錄「主動辦」、對行動不便貧困人口組織專家「上門辦」、鄉醫村醫和幫扶責任人「幫辦代辦」等多種服務方式。
進一步完善「網際網路+醫保」服務政策，將面向常見病和慢性病參保者提供的「網際網路+」複診服務費用，包括複診費、處方續方發生的政策範圍內藥品費用等，按照規定優先納入醫保基金支付範圍，符合規定的網際網路慢性病「長處方」也可報銷。對高血壓、糖尿病等病情穩定並需要長期服用固定藥物的慢性病患者，取藥量放寬到3個月。
改革創新
不讓「病根」變「窮根」
為著力解決貧困群眾看病難、看病貴等操心事煩心事，省醫保局持續深化藥品和醫用耗材招採、醫療服務價格、醫保支付方式三大改革，切實減輕群眾醫藥費用負擔。
深化藥品和醫用耗材招採制度改革。建立藥品和醫用耗材集中帶量採購常態化機制。積極落實國家集中帶量採購藥品落地，3批112個藥品平均降價60%以上、最大降幅95.9%，每年可節約藥費27.54億元。創新性開展省級藥品和高值醫用耗材集中帶量採購，首批39個藥品平均降價67.3%、最大降幅98.6%，平均降幅和最大降幅均高於國家集採藥品降幅，每年可節約藥費17.9億元。山東也是目前全國省級採購中，一次性集中帶量採購規模最大、藥品數量最多的省份。12月底前，山東還將產生冠脈介入類快速交換球囊、初次置換人工髖關節、可吸收硬腦(脊)膜補片、一次性使用套管穿刺器、心臟起搏器(雙腔)等5類高值醫用耗材中選結果。
「大姨，新的醫保政策實行後，您平時用的100多塊錢一盒的藥現在20塊就夠了……」7月14日上午，威海市環翠區羊亭鎮醫療保障基層服務隊隊員鄭曉紅又一次來到王家夼村貧困戶袁永榮家中，介紹帶量採購後的新變化。如今，像袁永榮這樣的高血壓和糖尿病患者，綜合用藥一個月一般50元左右就夠了，一年只需花600多元。
此外，山東還積極推進跨省聯盟採購，成立全國首個省際中藥材採購聯盟，建立面向國際的中藥材網際網路交易平臺，聯盟省份已覆蓋12個省。與京津冀等9省市組成聯盟並開展聯合帶量採購工作，其中，人工晶體類高值醫用耗材平均降價46%，新冠病毒檢測試劑達到全國最低價水平。積極推進各市開展聯合採購，指導全省16市全部建立採購聯合體，推進省會經濟圈、膠東經濟圈、魯南經濟圈組成採購聯盟，針對未納入國家和省集中帶量採購的品種開展聯合採購，94個藥品、723個醫用耗材平均降價分別達到22.48%、45.02%。
深化醫保支付方式改革。大力推進多元複合式醫保支付方式，推動現代醫院管理制度改革，促進醫療機構規範診療行為、降低醫療成本、提升質量水平。積極開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費和按病種分值付費(DIP)改革，青島被確定為DRG付費國家試點城市，東營、淄博、濰坊、德州、濟寧、泰安、濱州7市被確定為DIP國家試點城市，數量全國最多。其他8市同步開展DRG付費省級試點。目前，青島、棗莊、煙臺、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤市已進入模擬付費階段，東營，淄博按病種分值付費形成較為成熟經驗。全省按病種付費病種達到150種。日間手術醫保支付在全省三級醫療機構全面推行。
深化醫療服務價格改革。2019年在全國率先取消公立醫療機構醫用耗材加成，要求各級公立醫療機構面向群眾單獨收費的醫用耗材全部按採購價銷售，不得加價或變相加價。同步建立醫療服務價格動態調整機制，原則上每年調整一次，進一步減輕群眾就醫負擔。
優化服務
貧困群眾辦事更方便
小窗口，大民生。省醫保局認真落實省委、省政府關於實施流程再造和推進「一窗受理·一次辦好」改革的要求，按照申辦材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優「四個最」的目標，對全省醫保經辦服務事項全面實施流程再造、精簡優化、統一標準，在全國率先實現醫保經辦服務事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準「六統一」，率先實現困難群眾市域內就醫結算「一體化管理、一站式服務、一單制結算、一窗口受理」，率先制定醫療保障和經辦服務系列地方標準，目前，全省醫保經辦服務申辦材料整體精簡49.8%，辦理時限整體壓縮68.2%，高頻民生事項辦理流程整體優化51.6%，93.8%的服務事項實現「網上辦」「掌上辦」。在2019年度31個省(區、市)和新疆建設兵團醫保系統行風建設首次評比中，我省獲總分第一名。
「讓數據多跑路，讓群眾少跑腿」，進一步完善異地就醫聯網結算制度，截至11月底，全省異地住院聯網結算醫療機構達到3958家，比2018年增加3082家，基層醫療機構佔比不斷提高，實現鄉鎮區域全覆蓋，與31個省份的3.8萬多家醫療機構實現異地住院聯網直接結算，數量全國最多;14種門診慢特病省內異地聯網結算實現縣域全覆蓋;積極開展普通門診跨省聯網結算試點工作，省直及濟南、青島、東營、濱州、淄博5市被確定為國家試點，正按國家醫保局要求加快推進，將於年底前實現聯網直接結算，2021年普通門診跨省及省內聯網結算將在全省全面開展。
大力推行醫保電子憑證，在全國率先開通醫保電子憑證和行動支付，率先實現了醫保電子憑證全省通用，目前，全省16市實現醫保電子憑證應用全覆蓋，全省醫保電子憑證開通人數已達3479萬人，覆蓋定點藥店30326家，覆蓋率98.93%、定點醫療機構15982家，覆蓋率32.08%，「兩定機構」電子憑證開通量、覆蓋率位列全國第一位。以醫保電子憑證為基礎，推動「網際網路+醫保」服務模式創新，建設了山東省醫保處方流轉平臺，實現了網際網路診療線上醫保結算功能，建設了醫保個人帳戶異地支付系統，基於醫保電子憑證實現個人帳戶「異地支付、一碼通刷、全省通用」，目前全省已有2.2萬家「兩定機構」支持醫保個人帳戶異地支付，真正實現了「一碼在手、醫保無憂」。
在東營市第二人民醫院的醫保服務站，前來辦理業務的群眾絡繹不絕。今年，廣饒縣將10餘項高頻民生業務下沉到這裡，老百姓在辦理出院手續時可一併辦理生育待遇申領、新生兒參保等前延後伸業務。「以往在醫院和醫保窗口之間要反覆跑，現在不出醫院，10分鐘之內就能辦完。」一位現場辦理業務的市民說，「醫保工作站省去了很多不必要的麻煩，十分貼心。」
近年來，省醫保局積極推動醫保經辦服務網絡向基層延伸，將醫保經辦服務下沉到基層、企業、醫療機構，把業務窗口搬到服務群眾第一線，延伸到老百姓身邊，同時推動門診慢性病醫保服務向基層村居延伸，把城市優質的醫療資源延伸到基層，大大提升了醫保服務的便捷性和可及性。目前，全省在鄉鎮、街道，社區、村，企業，定點醫療機構掛牌並運行醫保工作站5470家，真正把醫保服務送到群眾家門口。