從2012年Emily接受CART細胞治療至今已經過去八年的時間，Emily目前仍是無癌生存狀態，然而並非所有接受CART治療的患者都如Emily那般幸運，2018年發表在NEJM的一項研究顯示CART後五年的無病生存率不足20%。如何提高CART治療後的預後，讓更多的患者得到治癒，再現Emily奇蹟，始終是擺在醫生面前的一個問題。
潘靜主任根據團隊幾年間上百例難治復發兒童B急性CART的臨床治療經驗，以及對CART後復發機理的基礎研究，探索出了一套臨床CART管理系統（CCMS: Clinical CAR Management System）。
單靶點的CART很難治癒難治復發B急性，越來越多的研究證實後續多種鞏固治療可提高長期無病生存率，要想提高CART療效和降低復發率需尋找復發的原因和相關的臨床和基因預後因素，促進病人分層系統的建立，提前指導患者的個體化治療，這是CCMS建立的初衷，我們必須要讓患者最大化獲益。
對於每一個即將接受CART治療的患兒，我在治療前會進行預後相關的腫瘤高危基因突變篩查，從而來確定治療策略。首先，治療前CART靶點的評估，既往我們普遍認為如果患者白血病細胞表達CD19，那就可以優先選擇CD19 CART，認為患者會從CD19 CART的治療中獲益，然而事實並非如此，因為如果患者具有CD19 exon4基因突變，那就會引起CD19 CART治療無效。所以預先進行CD19等靶點的突變檢測，提前避開無效CART靶點的使用，將使患者和臨床治療少走彎路。
CART回輸後面臨的另一個問題就是CRS的管理，通常我們的患者出現嚴重CRS反應的比較少。但是對於個別的病人，包括移植後非常早期復發的病人，比如說一個月復發的患者再做CART後出現嚴重CRS的概率是很大的，我有這樣的患者在第二天和第三天就已經進入了三級的CRS，我在CRS的治療中加入了蘆可替尼，一方面壓制CART的快速擴增，另一方面迅速降低CRS級別，幫助CRS非常嚴重的病人安穩度過整個CART的治療，因此CRS的管理理念也需要不斷更新。
CART之後的治療該如何選擇呢？是選擇序貫另一靶點CART？還是橋接造血幹細胞移植？從我們團隊兒童的數據來看，序貫治療和橋接移植預後是相當的，但是對於TP53突變的患者，我建議通過橋接造血幹細胞移植來提高預後。因此，首次CART治療緩解後，我會根據基因突變報告來決定CART的後續治療如何選擇。
那麼對不橋接移植的患者我們會做些什麼？我們會為患者做一系列的監測，首先監測CART的功能，CART功能的監測不單單代表CART擴增的細胞數，因為有的患者CART還在體內，但是它已經不產生功能了，所以我們會做一系列的評估。回輸沒滿1年的患者需每月檢測外周血B細胞比例和球蛋白定量，如果0-6個月球蛋白恢復：強烈建議CR期進行移植，如果6-12個月球蛋白恢復：可以觀察，同時採取激活CAR-T細胞的治療方式（PD1等），所以我們堅持能讓患者的CART在體內發揮更長的時間，使其儘可能超過一年，去拉高這群不移植病人CART治療的成功率。
那麼，如果患者復發了怎麼辦？目前我們對於復發後的患者選擇的是全人源化CD22 CART治療。舉例說明，我曾經有一個患者，他是CD19和CD22雙陽的，復發之後CD19消失，CD22開始下調，後來給了他全人源化CD22 CART治療，達到完全緩解狀態。所以對於這種治療失敗的病人我們也有相關的策略去幫助他們，同時我們發現治療相關的毒性反應同既往CART治療相比不大。
所以綜上，CART臨床管理系統（CCMS: Clinical CAR Management System）的內涵就是在治療前我們需要去篩選，包括基因突變的篩選和靶點的篩選都非常重要，在治療中我們需要最大化去管理CRS，保證每個病人能夠安穩度過CART的治療副反應。治療後是序貫治療還是橋接移植，我們需要給病人最適合他的最優選擇。如果不橋接移植採用序貫治療需要監測CART的功能，如果功能過早丟失要有相應的策略，如果復發也要有相應的策略去挽救病人的生命。如下圖所示：
回到最開始的問題，難治復發B急性患者用好CART需要非常完善的管理系統，CCMS的內涵包括提供B-ALL病人完整的CART治療監測體系，選擇適合每一個病人的CART治療體系，建立更完善的CRS控制體系，建立每一個病人CART治療的評估體系，建立每一個病人CART治療後的監測體系。未來需研發新的靶點CART，多靶點CART，通用型CART解決復發病人的治療問題，以惠及更多患者。