第十八章 FGR中可預測多的漸進都卜勒惡化：它真的存在嗎？及FGR指南解讀都卜勒部分
嚴格意義上說，本章和上章都不是測量範疇，不過考慮到測量還是要和臨床結合才有意義，因此還是講點分析的基礎。
IUGR（即FGR）中可預測多的漸進都卜勒惡化：它真的存在嗎？
兩年前當我無意中看到這篇文獻的時候（PMID: 23999424），心頭不由一顫，感覺這說到我心裡了啊。來看看文中幾幅圖。
先大致說一下文中研究的情況，作者選取了2010-2012年間1116個出生體重小於10個百分數考慮IUGR的胎兒，包括7769個都卜勒數據採集。其中510例UA異常，300例MCA異常，129例DV異常。然而從異常UA到異常MCA到異常DV的這一經典模式不比其他模式更頻繁。圖如下。
論文指出並非經典腦保護效應的理論不對。而是從統計結果說明胎兒都卜勒的分析真的很複雜，可能存在別的解釋的機制我們沒有發現。另外文中指出，從異常都卜勒來看，臍動脈和大腦中動脈仍然是不良預後的最強預測因子，靜脈導管和心臟指數有少許額外預測作用。
從該文中，我們能得到幾個信息，第一，大多數情況下，臍動脈聯合大腦中動脈能發現大多數血流異常的FGR，第二，經典的腦保護效應理論能夠解釋部分異常序列變化，但也可以出現很多臍動脈正常而大腦中異常的病例，甚至靜脈導管頻譜異常而其他血管正常的例子。第三，為了追求更好的預測辦法，結合DV甚至更多的參數，如AOI（主動脈峽部），腎動脈，臍靜脈可能更好。
以下引用漆洪波教授和李勝利教授的解讀，大家參考。
引用（張蘭，漆洪波。英國、美國、加拿大和法國胎兒生長受限指南解讀與比較）的一段話。各國指南均推薦臍動脈都卜勒血流作為監測 FGR 的主要手段，但是否需要評估除臍動脈之外的其他血流尚存爭議，因為目前沒有令人信服的證據顯示單獨的大腦彩色都卜勒超聲檢查能夠用於指導分娩時機的臨床決策，但其檢查結果可輔助用於評估缺氧的嚴重程度和預測新生兒結局。SOGC（加拿大婦產醫師學會）指南指出，臍動脈舒張末期血流信號消失或反向是進行幹預或決定分娩時機的指標，同時推薦臍動脈都卜勒異常時，應當進一步評估大腦中動脈和靜脈導管都卜勒血流。FCGO（法國婦產醫師學會） 和 SOGC 指南意見基本一致，建議不管臍動脈都卜勒血流是否異常，應同時評估大腦中動脈和靜脈導管都卜勒血流。RCOG（英國皇家婦產學院）指南指出，對於遠離足月的FGR，大腦中動脈都卜勒預測胎兒酸血症和不良預後的價值有限，不應作為分娩時機的決定因素，但靜脈導管都卜勒血流可決定分娩時機；然而對於足月FGR，即使臍動脈都卜勒血流正常，異常的大腦中動脈都卜勒血流可協助決定分娩時機。ACOG（美國婦產醫師學會）指南則指出大腦中動脈和靜脈導管都卜勒血流檢測尚未證實可以改善胎兒預後。
關於血流能否指導分娩，原文總結了如下一段話。
關於生長受限胎兒的最佳分娩時機，已有一些研究嘗試解答這一問題，但並未得出明確結論。FCGO 指南指出，如果胎兒死亡風險超過了新生兒死亡風險或危及孕婦生命時（如子癇前期），應及時分娩。ACOG 指南指出分娩時機取決於病因及孕周。
遠離足月、晚期早產和足月妊娠：（1）遠離足月妊娠：FCGO 指南指出，對於<32周的遠離足月的胎兒，單純的胎兒生長受限（臍動脈血流和胎心率正常時）並不是立即分娩的指徵，推薦靜脈導管都卜勒持續異常（搏動指數大於第95 百分位數）或胎心率持續異常（短期變異 <3ms 或節律擺動或反覆減速）時在32周前分娩；如果胎兒 EFW <1500 g，在妊娠32~34周之前可能分娩者（此時伴臍動脈舒張末期血流信號消失或反向及靜脈都卜勒異常），應當在 NICU 支持下計劃分娩。RCOG指南推薦，如果出現臍動脈舒張末期血流信號消失或反向，伴或不伴靜脈都卜勒血流異常，推薦在妊娠30~32周時剖宮產分娩。ACOG 指南指出，對於遠離足月生長受限胎兒的分娩時機取決於潛在的病因，分娩時機應該個性化和多學科分析，並需結合父母意願。（2）晚期早產及足月妊娠：FCGO指南指出，對於32周後的生長受限胎兒，如臍動脈舒張末期血流頻譜反向或持續性消失，考慮34周後分娩。臍動脈舒張末期血流頻譜異常但仍然為正向血流時，加強臍動脈、大腦中動脈都卜勒和胎心率的監測頻率，根據胎兒 EFW、羊水量及都卜勒監測結果，可計劃在妊娠37周後分娩。SOGC
指南與 ACOG 指南意見一致，推薦 FGR 應計劃在37周後分娩，單純的FGR可以延遲妊娠至38~40周。RCOG 指南認為，如果臍動脈都卜勒正常，但大腦中動脈都卜勒異常時，應計劃37周後分娩。
（安邵宇，李勝利。胎兒宮內生長受限的超聲都卜勒評價：美國母胎醫學會臨床指南解讀）
從上圖可見，臍血流仍然對指導分娩意義重大。至於宮內監測頻率，沒有統一標準，有專家建議如果臍動脈舒張末期血流保持前向沒有缺失或反向，建議一周一次，如果合併羊水過少以及臍動脈舒張期缺失或反向，建議一周2到3次。必要時每天監測。
至此，胎兒大腦中動脈測量那些事兒（連載）終於結束了，親們，過一段時間將這份連載整合一下發個長篇。如果有意見或建議可以加我微信探討，共同學習和進步。
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