胎兒生長受限（fatal growth restriction，FGR）也稱為宮內生長受限，（intrauterine growth restriction，IUGR）是一類常見的產科併發症，常導致不良妊娠結局。
目前，國際上針對 FGR 的定義、病因、診斷標準尚缺乏統一認識。一方面，關於 FGR 的最佳幹預方法和分娩時間尚存在爭議。
另一方面，如何辨別胎兒是否已經達到生長潛能，即這些胎兒究竟是「健康小樣兒」還是真正生長受限胎兒？
（圖片來自站酷海洛）
本文通過解讀 2019 年美國婦產科醫師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）更新的 FGR 指南，試圖回答以上兩個問題。
指南建議總結
A 級建議
1.臍動脈都卜勒超聲聯合標準胎兒監測方法（NST，生物物理評分）可以改善 FGR 胎兒預後；
2.預計孕 33+6 周前分娩，推薦使用糖皮質激素以改善早產兒預後。
此外，孕 34 至 36+6 周之間，預計 7 天內分娩，之前未接受糖皮質激素治療的孕婦也推薦糖皮質激素治療；
3.預計小於 32 周分娩的孕婦可接受硫酸鎂治療保護胎兒神經系統；
4.不推薦 FGR 孕婦額外補充營養；
C 級建議
1.單純 FGR 不是剖宮產指徵；
2.根據 FGR 病因、孕齡和其他產前監測方法確定合適的分娩時機。
1
定義
目前針對胎兒/新生兒生長欠佳的分類術語不盡相同，根據 ACOG 指南，FGR 用於描述出生前經超聲估測的胎兒體重低於第 10 百分位數；
SGA（small for gestational age，小於胎齡兒）則指出生後體重低於第 10 百分位數。
2
病因
FGR 的病因可歸為母體、胎兒和胎盤三類，儘管它們最初的發病機制不同，但最終均導致胎盤血流灌注不足和胎兒營養欠佳（如下表）。
FGR 病因
母體疾病
孕前糖尿病、腎功能不全、自身免疫疾病（如系統性紅斑狼瘡）、紫紺型心臟病、妊娠期高血壓疾病和抗磷脂抗體症候群等；
藥物濫用
菸草、酒精、古柯鹼和麻醉品等；
制畸暴露
環磷醯胺、丙戊酸、抗血栓藥物等；
感染
瘧疾、EB、風疹、弓形蟲、水痘和梅毒等；
遺傳和結構異常
13三體、18三體、先天性心臟病和腹裂等；
多胎妊娠、胎盤臍帶異常
3
篩查和評估
病史與體格檢查
1
所有孕婦均應詳細詢問病史，尋找可能的病因。前次 SGA 孕婦，本次復發率約為 20%。
孕 24 周后，每次產檢時均需測量宮高。當發現宮高低於相應孕周對應數值 3 時應懷疑 FGR。
同時，臨床醫師應注意肥胖、多胎、肌瘤等因素對宮高測量準確性的影響，此時，超聲是更好的篩查方式。
超聲診斷與評估
2
通過超聲測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度，可以估計胎兒體重。若超聲提示 FGR，需進一步行羊水評估和臍動脈都卜勒研究。
由於 FGR 胎兒結構和遺傳異常發生率很高，此時可進行詳細的胎兒解剖結構篩查。
都卜勒超聲評估
3
臍動脈都卜勒對於診斷 FGR 具有重要意義。臍動脈都卜勒聯合 NST、生物物理評分診斷 FGR，可以提高胎兒預後。
都卜勒超聲有助於尋找到 FGR 病因，臍動脈血流受阻提示胎盤功能不全；舒張末期臍血返流提示死胎可能性。
至於都卜勒超聲監測胎兒大腦中動脈和靜脈導管診斷 FGR 尚無定論。
（圖片來自站酷海洛）
一項歷時 2 年的 TRUFFLE（the Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe，歐洲臍血流試驗）研究表明：
若依據靜脈導管血流變化決定分娩時機，2 歲兒童的神經發育要好於依據胎心率選擇分娩時機，但是死胎風險增加。
遺傳諮詢和產前診斷
4
FGR 可合併胎兒結構異常，此時常存在胎兒染色體為非整倍體現象。孕早期 FGR 胎兒非整倍體概率更高，因此懷疑 FGR 孕婦應儘早進行遺傳諮詢和產前診斷。
4
營養補充
補充營養，增加魚類、低脂肉製品、穀類、水果、蔬菜攝入，降低鹽攝入，增加鐵、鋅、鈣、鎂、維生素 D 攝入，但治療效果欠佳。
也有專家認為，SGA 妊娠史孕婦本次妊娠可以口服阿司匹林，降低胎盤功能不足可能性，但目前證據不足。
5
終止妊娠時間
需要注意的是，FGR 不是剖宮產指徵，分娩方式需要根據患者具體情況確定。
研究表明，妊娠時間小於 34 周，及時終止妊娠或期待至自然分娩，孕期倍他米松使用率無差異、胎兒存活率相似，同時 6~12 年隨訪結果表明兒童的認知、語言、行為能力均無差別。
但是，尚無充足研究證明妊娠 34~36 周孕婦的最佳分娩時機。
根據現有研究及專家共識，就終止妊娠時間給出以下兩點建議：
1.單純 FGR 胎兒，妊娠至 38~39+6 周時分娩；
2.FGR 合併其他風險增加時（如羊水過少，臍動脈血流異常、母體危險因素等），選擇在 32~37+6 周時分娩。
若存在舒張末期臍血返流等更嚴重的情況時，則可以選擇在 32 周前分娩。
另外，孕周小於 34 周的孕婦應選擇在具有新生兒搶救條件的醫院進行分娩。孕 33+6 周前，推薦使用糖皮質激素以改善早產兒預後。
此外，孕 34 至 36+6周之間，預計 7 天內早產，之前未接受糖皮質激素治療的孕婦也推薦糖皮質激素治療。
為以防萬一，孕齡小於 32 周的孕婦可接受硫酸鎂治療。
編輯 | 張秦溪
題圖來源 | 站酷海洛