甲狀腺功能亢進症和甲狀腺功能減退症都與不良妊娠結局有關。母體顯性甲狀腺疾病也可能對胎兒發育產生影響。此外，影響母體甲狀腺的藥物可能會穿過胎盤，進而影響胎兒甲狀腺功能。
近日，美國婦產科醫師協會（ACOG）再次更新指南，以指導妊娠期甲狀腺相關疾病的診治。
妊娠期甲狀腺功能的改變
由於妊娠期細胞外液和血流量的增加，妊娠晚期甲狀腺體積可增加 10 ~ 30%，甲狀腺激素水平和甲狀腺功能也會隨之改變，在解釋檢測結果的改變時，應充分考慮到生理變化。TSH 水平檢測是評估甲狀腺狀況的一線篩查試驗（A 級）。
甲狀腺疾病孕婦功能檢測結果：
甲狀腺功能亢進症
臨床「甲狀腺功能亢進症」在妊娠女性中的發病率為 0.2 ~ 0.7%，Graves 病佔這些病例的 95%，其特點為 TSH 水平降低，FT4 水平升高。
甲狀腺機能亢進症的體徵和症狀包括緊張、震顫、心動過速、大便頻繁、多汗、熱不耐受、體重減輕、甲狀腺腫、失眠、心悸和高血壓。
Graves 病的顯著特徵是眼病 (體徵包括眼瞼滯後和眼瞼退縮) 和皮膚病 (體徵包括局限性或脛前粘液水腫)。
妊娠期甲亢如未得到有效治療，會增加妊娠婦女重度子癇、心臟衰竭等疾病的發生風險；同時會顯著提高胎兒早產、出生低體重、流產、死產等不良結果的風險。
其次，過高的母體甲狀腺激素可通過胎盤進入胎兒體內，導致胎兒甲亢、新生兒生後一過性中樞性甲減。
妊娠期甲亢應服用抗甲狀腺藥物 (硫代醯胺)（ A 級）。
推薦藥物為甲巰咪唑 ( MMI ) 和丙基硫氧嘧啶 ( PTU )，藥物的選擇主要取決於妊娠時期、先前治療的反應以及甲亢由 T3 還是 T4 主導（ B 級）。
妊娠早期使用 MMI 可能會導致以鼻後孔和食管的閉鎖為特徵的「甲巰咪唑胚胎病」以及皮膚發育不全等先天畸形，因此，PTU 通常是用於控制妊娠前和妊娠早期甲亢的首先藥物。此外，PTU 降低了 T4 到 T3 的轉換，並優先用於 T3 主導的甲狀腺毒症。
妊娠早期過後，二者均可用於甲亢的治療。然而 PTU 具有肝毒性，推薦首選 MMI，因該過渡過程可能出現症狀控制不佳，故部分婦女整個妊娠期均使用 PTU，如果換藥，PTU 與 MMI 劑量轉換比為 20:1。
2015 年 ACOG 推薦使用初始劑量分別為 PTU 50 ~ 150 mg/d，MMI 10 ~ 40 mg/d；
而新指南中推薦使用初始劑量分別為 PTU 100 ~ 600 mg/d，分 3 次服用，平均 200 ~ 400 mg/d；MMI 5 ~ 30 mg/d，分 2 次服用，建立維持治療後減至 1 次。
新舊指南治療目標均為需維持 FT4 水平輕度升高或者在正常高線水平， 不考慮 TSH 水平。
我國 2012 年《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》推薦 PTU 50 ~ 300 mg/d，MMI 5 ~15 mg/d，二者均需每日分次服用。
同時，對接受甲亢治療的孕婦應監測 FT4 水平，並相應調整抗甲狀腺藥物的劑量，使 FT4 達到正常妊娠範圍的上限。在同時患有 T3 甲狀腺功能亢進症的婦女中，總 T3 水平應以正常妊娠範圍的上限為目標進行監測。（ A 級）
β -受體阻滯劑可作為甲亢高代謝症狀的輔助治療，普萘洛爾是妊娠期的首選藥物，每日服用 3 ~ 4 次，每次 10 ~ 40 mg，因其對胎兒的影響應避免長期使用。
亞臨床甲狀腺功能亢進
亞臨床甲狀腺功能亢進症其發病率為 0.8 ~ 1.7%，其特徵是血清 TSH 低於正常下限，FT4 水平正常，且與不良妊娠結局無關。因抗甲狀腺藥物可能通過胎盤進一步對胎兒或新生兒產生不利影響，故不推薦對亞臨床甲亢孕婦進行治療。
甲狀腺功能減退症
顯性甲減在妊娠女性中發生率約為 0. 2 ~ 1%，其特徵是 TSH 高於正常上限，FT4 低於正常下限。臨床體徵與正常妊娠相似，多發生於患橋本甲狀腺炎或生活在碘缺乏地區的女性。
不良的圍產期結局，如自然流產、先兆子癇、早產、胎盤早剝和死產均與未經治療的顯性甲狀腺功能減退有關。而顯性甲減婦女在妊娠期接受適當的甲狀腺激素替代治療可將不良結局的風險降至最低。（ A 級）
推薦妊娠期甲減的治療藥物為左旋甲狀腺素（L-T4），劑量為 1 ~ 2 ug/（kg·d）或 100 ug/d；在甲狀腺切除或放射性碘治療後所致的甲減可能需要更高的劑量；因妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素需求量增加，所以正在治療甲減的女性，妊娠後劑量需增加約 25%。
接受甲減治療的孕婦應根據 TSH 水平調整劑量，使目標 TSH 水平在參考範圍下限和 2.5 mU/L 之間。通常每 4 ~ 6 周評估一次，同時調整藥物。（ A 級）
中國 2019《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》中更具體地提出了妊娠前半期（1 ~ 20 周）每 2 ~ 4 周檢測 1 次包括血清 TSH 在內的甲狀腺功能，在 TSH 穩定後改為 4 ~ 6 周，且每 4 周 1 次的檢測頻率比 6 周能發現更多的異常值。
亞臨床甲狀腺功能減退症
亞臨床甲狀腺功能減退症在妊娠女性中的發病率為 2 ~ 5%，其特徵為 FT4 水平正常，血清 TSH 水平高於正常上限。對於孕期出現亞臨床甲減的健康婦女，以後進展為甲減的可能性不大。
亞臨床甲減可能會導致早產、流產、新生兒需要特別護理、子癇前期重度及妊娠期糖尿病等不良妊娠結局，以及增加幼兒神經智力發育損害的風險。目前，沒有證據表明妊娠期亞臨床甲減的識別和治療可以改善這些結果。
總結：不推薦對妊娠期間的甲狀腺疾病進行普遍篩查（A 級）。僅有甲狀腺疾病個人或家族病史、1 型糖尿病或臨床懷疑甲狀腺疾病的婦女應進行甲狀腺功能檢查。（C 級）。
反觀中國，甲狀腺疾病是孕齡婦女常見疾病之一；妊娠前半期篩查臨床甲減、亞臨床甲減、TPOAb 陽性檢出率較高。
而大多育齡期女性並沒有針對甲狀腺疾病進行特殊的諮詢與系統檢查，難免忽略潛在的相關疾病。考慮到以上疾病對妊娠結局和子代神經智力發育存在不同程度的影響，我國支持有條件的醫院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清 TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠 8 周之前，最好在妊娠前篩查。
胎兒甲狀腺功能評估及疾病
胎兒甲狀腺在妊娠大約 12 周時開始濃縮碘併合成甲狀腺激素。也就是說，產婦 T4 在整個妊娠期間可轉移到胎兒身上，對胎兒大腦的正常發育非常重要，特別是在胎兒甲狀腺開始功能之前。
母親有甲狀腺疾病史，特別是妊娠期間使用 PTU 或 MMI，或已知的母親甲狀腺受體抗體史，應告知新生兒專家或兒科醫生，這些藥物和抗體會影響新生兒的甲狀腺功能。
不管母體甲狀腺的狀態如何，母體甲狀腺機能亢進症的病史可導致胎兒甲狀腺毒症。因此，如果母親甲狀腺功能亢進合併胎兒水腫、生長受限、胎兒甲狀腺腫或持續性胎兒心動過速，則應考慮胎兒甲狀腺毒症的診斷。
在懷疑胎兒甲狀腺毒症的情況下，建議諮詢母胎醫學專科醫生。臍帶血取樣應僅在極少數情況下使用，即根據超聲檢查和產前監測對胎兒進行無創評估，不能合理排除胎兒甲狀腺疾病的診斷。
此外，關於妊娠劇吐引起的甲狀腺功能改變、甲狀腺風暴和甲狀腺功能亢進性心力衰竭、甲狀腺結節或甲狀腺癌的評估、產後甲狀腺炎的診斷和治療基本同 2015 年指南。
ACOG 指南對妊娠期甲狀腺疾病的診治提供了新的證據，也為各國指南的編寫提供了寶貴的借鑑，但基於國情不同，具體檢測指標以及診治的方案略有差異，並不適合生搬硬套。
參考文獻：
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[3]《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》(第 2 版) 編撰委員會, 中華醫學會內分泌學分會, 中華醫學會圍產醫學分會. 妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南 (第 2 版)[J]. 中華圍產醫學雜誌,2019,22(8):505-506.
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編輯：mango、琦敏
題圖：站酷海洛