肝癌5年生存率低於20%，肝癌的源頭之一C肝，治癒率達98%。
但全新C肝藥價格昂貴，進醫保，增加高額支出；不進，患者吃不起，結果可想而知。
有時候，進步帶來兩難。
中國約有2500萬左右C肝病毒攜帶者，並以每年35萬的數字在增長。這是歌禮製藥在其招股說明書中公布的數字。
HCV感染後20年內，有5-15%將轉為肝硬化，肝硬化患者中每年約有2-4%的患者轉為肝癌。如果都取中間數，也就是說每年將因此新增7.5萬左右的肝癌患者。
他們中的大多數，可能會在癌症病發後半年內去世，肝癌五年生存率低於20%，甚至是接近10%。歌手臧天朔、演員傅彪、詩人汪國真等等都是因肝癌去世。
△2018年9月28日，歌手臧天朔因肝癌去世
但如果溯源，C肝已是可治癒的疾病。2011年最新的全口服直接抗病毒藥物方案在美國上市，C肝治療開啟一個新時代。以2018年5月在中國獲批上市的「丙通沙」為例，治癒率達98%。一種預測認為，到2036年，C肝將在美國成為罕見病。
然而，「神藥」的缺點就是貴。丙通沙需服藥12周，費用69000元，由於沒有納入醫保，高昂的價格令眾多C肝患者望而卻步。
於是兩難出現了：
如果納入醫保，將增加一筆高額的支出。但能夠治癒大量C肝患者，從而減少肝癌患者數量。
如果不納入，大量C肝患者因經濟條件的限制選擇不治療，一旦由慢性C肝進展肝硬化甚至肝癌，治療成本將大幅提高，從而大大加重社會疾病負擔，產生更多因病致貧的家庭。
這幾乎是所有高療效創新藥共通的問題。
根據2019年國家醫保藥品目錄調整的時間節點，醫保談判準入目錄即將公布。
製藥公司研發新藥投入巨大，希望通過藥物高定價收回成本；患者希望能及時得到治療，提高生活質量；醫保希望能在照顧公平性的情況下，維持基金的正常運轉。面對各方不同的訴求，納入醫保的決策可謂牽一髮而動全身。
如何兼顧各方利益，提供「循證醫學」論據，為創新藥該不該納入醫保的最終決策提供支撐呢？
不久前在上海舉辦的2019年衛生技術評估與決策支持論壇上，與會專家們討論的衛生技術評估正是希望解決這一問題。實際上，2018年10月，17種抗癌藥成功納入醫保目錄的過程中，HTA已經發揮了作用。
衛生技術評估如何支撐醫保決策
醫學技術的發展是現代人們預期壽命延長與生活質量提升的重要原因，但同樣也是現代醫療費用上漲的主要推手。有學者估計由醫學技術發展引起的醫療費用上漲佔整個醫療費用上漲的30%-50%。
所以，優先推進衛生技術評估的國家，通常都是醫療衛生支出佔國內生產總值比重較高的國家，如：美國、英國和澳大利亞。他們希望能夠用最有限的資源，獲取效果的最大化。
中山大學醫藥經濟研究所教授宣建偉，在上海市衛生和健康發展研究中心舉辦的2019年衛生技術評估與決策支持論壇上，分享了衛生技術評估四象限模型，能夠一目了然地幫助我們了解HTA是如何能夠支撐醫保決策的。
模型中，縱軸為成本，越靠近上方越貴；橫軸為效果/價值，越靠近右側，治療效果越好、價值越大。
成本高，效果差，即落在左上角區域，那麼肯定，醫保是拒絕的；
成本低，效果好，即落在右下角區域，那麼是皆大歡喜；
成本低，效果差，即落在左下角區域，屬於爭議區域。醫保費用有限的情況下，以相對較低的成本，獲得可接受效果的醫療服務，有時候也是不得已的。
最難以抉擇的，也是目前學術界研究討論最多的，是一項效果也好，但同時成本也高的技術或者藥物，是否應該被納入醫保。大部分的創新產品，都是這種情況，同樣都處於第一象限，又該選誰、放棄誰？
關鍵看患者生命的延長和質量的提高
繼續深入分析。我們在第一象限中畫出四個點A、B、C、D。
若B和C對比，肯定會選擇C，因為取得同樣的效果，C成本更低；
若A和C對比，選擇A，因為花費同樣的成本，A效果更好；
難題是如果C和D對比，D雖然貴，但效果更好，怎麼取捨呢？
這時需要引入一個增量成本效果比的概念，即每提高一個單位的效果所增加的成本，在圖中用位於第一象限的斜線表示。
斜線右下方的點，同等效應下增加到成本要少於左上方。就本圖而言，C與D相比，應該選擇C。
然而，這個斜線怎麼畫又成為了問題。
按照目前國際使用範圍最廣的做法，是用QALY作為ICER的衡量指標，即採用了某種幹預技術後，患者生命可以延長的時間及生命質量提高的程度。
世界衛生組織的衡量標準是，如果一項技術的ICER<1倍人均GDP，表示增加的成本完全值得；1倍人均GDP<ICER<3倍人均GDP：表示增加的成本可以接受；ICER>3倍人均GDP：增加的成本不值得。
需要注意的是，A、B、C、D四個點是動態變化的。若一項技術起始點位於D，但隨著進入市場時間逐漸增加，或者醫保談判的介入，其價格逐漸減低，向A點移動，那麼價值就會增大，被選擇的可能性也就會增大。
如果覺得上面的講述有些複雜，那麼記住一點就可以：花同樣的錢，如果患者可以延長5年高質量的生命，就比4年高質量生命或者5年低質量生命都要有價值。
△中山大學醫藥經濟研究所教授宣建偉
界定效果的四大價值
用四象限模型分析醫保決策，其選擇過程一目了然，但是背後的機理並不像圖畫顯示的那麼簡單。
縱軸好理解，就是價格。核心問題是橫軸，如何界定效果和價值？
衛生技術評估是技術性能、安全性、有效性、成本、成本效果、倫理、法律和社會影響等進行系統評價的多學科活動。如此多的評價維度，在實際操作過程中是很難面面俱到的，但有些維度是重中之重，不可缺失。
1、臨床價值。
衛生技術評估中的臨床價值與藥品準入中的評價不完全相同。
藥品準入臨床試驗採用的是隨機對照試驗的抽樣臨床人群，在這其中小孩、孕婦、老人和嚴重病患都被剔除。但醫保包涵蓋的人群可不能將他們剔除，在這種情況下，我們需要真實世界的研究。即在藥物/藥械審批上市後，針對真實使用人群追蹤研究，再度論證其安全性、有效性與創新性。
2、經濟價值。
即通常所說的藥物經濟學分析。
一些臨床效果好的創新藥進醫保，會節省未來的醫保開支。比如剛才所說的C肝藥，昂貴，但療效顯著，肝炎患者治一個少一個，患者治好了，最後藥就沒用了，這也是一種價值。短期治療的高費用，可以換取長期的零費用、低費用。
但在做出醫保決策時，還要進行預算分析，即新藥進醫保後，對醫保基金池的衝擊有多大，醫保基金是否能夠承受。
3、社會價值。
治療疾病的還能產生較大的社會價值，比如遏制住的傳染源，能夠降低健康群體的患病風險，這也能減少醫療支出；治癒疾病，則患者可以重返工作崗位，能夠彌補由疾病導致的社會生產力的損失。這些舉措都具有極大的正外部性，也會納入醫保決策考量。
4、病人價值。
治療疾病不僅帶來社會效應，也能夠提高患者的生存質量、減少患者的不良反應、改善患者預後。
衛生技術評估應用於醫保決策的四環節
2015年到2017年，國務院多個文件中先後提出醫保目錄調整中，要充分運用藥物經濟學等評價手段。
直至2018年，新組建的國家醫保局印發《關於將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》，提出以企業遞交的藥品安全性、有效性和經濟性證據為依據，堅持價值導向，科學、系統地評估藥品價值，綜合多維證據確定談判價格。衛生技術評估真正走向了醫保決策的落地實踐。
一般而言，衛生技術評估應用於醫保決策時要經歷以下幾個重要環節：
評價環節：藥企/藥械公司提交藥品/藥械價值臨床評價和藥物經濟學評價材料。
評估環節：需要醫保部門的HTA研究機構，或者第三方獨立HTA研究機構利用HTA的分析方法，獨立完成該藥品/藥械的評估報告，以驗證藥企/藥械公司提交的HTA報告的真實性和準確性。
評審環節：組成包含多元化的委員會討論評審報告。形成包括推薦、有條件推薦、不推薦這幾個級別在內的結論。
醫保決策環節：對於推薦、有條件推薦的藥品/藥械，開始價格談判及招標採購。
雖然我國的HTA評審還使用的是上述過程的簡化版本，但已在17種抗癌藥納入醫保報銷目錄的過程中發揮重要作用。
論壇上，北京新陽光慈善基金會秘書長劉正琛就透露，在兩種兒童白血病治療藥物培門冬醯胺酶、伊馬替尼進入醫保目錄的過程中，新陽光慈善基金會就組織專家力量完成了針對這兩種藥品的衛生技術評估報告，並遞交醫保局。
據測算，每年大約有8000名新增患者需服用培門冬醯胺酶，納入醫保後每位患者治療費用將節約30000元，每年節約總治療費用2-3億元。伊馬替尼因適用群體較小，進入醫保目錄，每年也可為患者節省2000萬元左右。
△圖片來源：視覺中國
藥企需做好充分準備應對評估
從上述的分析可以看出，醫保決策是希望能夠用最有限的資源，獲取效果的最大化。這當中必然存在取捨，而有取捨就存在利益多方的博弈。為了保證博弈公平有效的展開，我們需要在評估和評審這兩個環節做更多的努力。
衛生技術評估可以採用多種評估方法，即使採用同樣的評估方法，選取的臨床人群、數據欄位、運算模型的不同，可能也會得出不同的評價結果。藥企自行提交的報告，可能會採用有利於自身的數據；而利益相關的醫院和醫生，可能也存在另一套看法。這時，獨立於利益相關集團的第三方評審機構的參與就尤為重要，能保證衛生技術評估的獨立性、公正性和社會公信力。
多方博弈的過程，除了要求論據的真實性和準確性之外，還需要多方的參與。衛生行政部門關心藥品是否臨床必需、安全有效；醫保部門在乎藥品價格及醫療費用對基金池的衝擊；生產企業重視藥品成本回收時間，利益訴求的不同使得由多方參與的評審環節尤為重要。
隨著「以患者為中心」理念的發展，有越來越多的衛生決策還引入患者參與。只有各利益相關方共同參與，信息公開，充分溝通，才能保證評估結果的實際意義。
與此同時，藥企也要做好充分的準備，應對醫保部門的衛生技術評估。若能降價，讓自己的優秀產品從D點向A點移動，將在醫保談判中更具優勢。與此同時，認真完善地形成藥品的HTA報告也同樣重要。
△上海市衛生和健康發展研究中心衛生技術評估研究部主任王海銀