廣州案例●第六十七期
天有不測風雲，
意外無處不在。
為減少意外傷害帶來的損失，
許多人會購買意外傷害保險。
那麼被毒蟲叮咬受傷，
是否屬於保險中的「意外傷害」呢？
下面，請一起走進今天的廣州案例，看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故，是否能定義為「意外傷害」？
基本案情
2018年4月20日，原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。
同年8月23日，張某在自家附近被蟲子叮咬，幾天後出現發燒連續不退且被咬傷口有焦痂的情況，被送至醫院後確診為恙蟲病。
出院後，張某認為本次事故屬意外傷害範圍，持醫院開具的證明病歷向保險公司申請理賠。但保險公司以張某非意外傷害住院為由，對張某的申請不予賠償。無奈之下，張某將保險公司訴至法院，請求保險公司支付意外傷害保險賠償金1萬元。
張某訴稱
恙蟲病病原體是恙蟲病立克次體，又名東方立克次體。傳染源是鼠類，但它以恙蟎幼蟲為傳播媒介，通過叮咬傳染給人，此次事故非本人所能預料，屬意外傷害範圍。
保險公司辯稱
張某因恙蟲病發熱三天入院，入院診斷是左下肺肺炎，慢性阻塞性肺疾病，出院診斷恙蟲病合併多臟器功能損害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、雙肺支氣管擴張並感染、陣發性房顫、電解質紊亂。人民出版社關於恙蟲病的陳述稱，恙蟲病屬於急性傳染病，不屬於意外傷害。本次事故不屬於合同保險範圍。
值得注意的是，雙方籤訂的保險條款中對「意外傷害」的釋義約定為：遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。此約定是判決本案的關鍵點之一。
爭議焦點
張某發生疾病的原因是什麼？被恙蟎叮咬致恙蟲病是否屬於保險合同約定的意外事故？
裁判結果
廣州市花都區人民法院一審判決：
❶保險公司支付張某小額意外費用補償團體醫療保險金9229.7元；
❷駁回張某其他訴訟請求。
本案適用小額訴訟一審終審，案件已生效。
法官說法
主審法官 畢傑穎
廣州市花都區人民法院
民事審判第二庭
二級法官
➣對於第1個爭議焦點，法院認為，醫院對張某進行體格檢查時，發現張某右臀部有一大小約0.5cm×0.5cm的黑色焦痂；張某已被診斷為恙蟲病合併多臟器功能損害；入院時張某同時伴有肺炎及II型糖尿病，張某稱出院後上述病症已消失。綜上，張某的病症符合恙蟲病發病特徵，據此，法院確認張某因被恙蟎叮咬而感染恙蟲病入院治療。
➣對於第2個爭議焦點，法院認為，首先，張某被恙蟎叮咬致使身體受到傷害，符合保險條款對意外傷害，即「指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害」的釋義；其次，雖然準確地說張某涉案疾病是被恙蟎叮咬後感染了恙蟲病所致，但根據醫學理論，恙蟲病的傳播媒介為恙蟎，如果不被恙蟎叮咬，其人體本身不會患恙蟲病，因此張某因病住院與其被恙蟎叮咬的意外傷害之間有因果關係。
綜上，張某被恙蟎叮咬後，因該意外傷害導致感染恙蟲病而入院治療，應屬於雙方約定的保險事故，故張某依據保險的約定要求保險公司支付保險賠款，應予支持。
由於2018年8月21日保險公司已在該險種範圍內支付770.3元，張某還剩9229.7元的賠償限額，故保險公司應在剩餘賠償限額範圍內賠償張某保險賠款9229.7元。
法官提醒
因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故，是否能定義為意外傷害？意外險對於意外傷害的核定有四項標準：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
投保人與保險公司通常不會明確約定「恙蟲病」這種較為新型的病症是否屬於意外傷害的情形，因此對意外傷害認定的分歧應按照格式條款的規定處理。
➣《中華人民共和國合同法》規定：對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。
➣《中華人民共和國保險法》規定：對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。
因此，應結合合同的其他條款和事實，從保護被保險人的合法利益角度出發綜合考慮。
恙蟲病的傳播媒介為恙蟎，如果不被恙蟎叮咬，人體本身不會患恙蟲病，因此被保險人被恙蟎叮咬後，因該意外傷害導致感染恙蟲病而入院治療，因病住院與其被恙蟎叮咬的意外傷害之間有因果關係，應屬於雙方約定的保險事故，保險公司應予理賠。
隨著社會發展和社會生活複雜化，新類型、新問題層出不窮，保險條款不可能面面俱到，該案例對於保險條款約定不明時解釋和定性保險條款具有重要意義。
來源：廣州市中級人民法院轉自花都法院