賠完工傷保險後,還可以申請團體意外險理賠嗎?

2021-01-11 中民網

工傷保險是五險一金之一。所有企業必須為員工上工傷保險,如果企業未購買,可及時向社保局投訴。

有一些單位福利比較好,會給員工額外再買團體意外險。那麼問題來了:既有工傷保險,又有團體意外險,員工可以獲得雙份理賠嗎?

今天我們就來分析下這個問題,主要從以下4個方面入手:

工傷保險保什麼團體意外險保什麼兩者能否同時理賠如何申請理賠

01工傷保險保什麼?

工傷保險,又稱職業傷害保險,保障對象是在生產勞動過程中的勞動者。由用人單位繳納保險費,勞動者個人無需繳費。

被保險人:勞動者

投保人:用人單位保障責任:工作或在規定情況下,勞動者因遭受意外傷害或患職業病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡,給予勞動者醫療救治以及必要的經濟補償(如因工傷死亡由遺屬領取),包括醫療、康復所需費用,也包括保障基本生活的費用是否強制購買:是

《中華人民共和國社會保險法》第38條
《中華人民共和國社會保險法》第39條

工傷保險待遇由工傷保險基金與用人單位按照法律規定,分別支付。

工傷保險實行無過錯責任原則。無論工傷事故的責任歸於用人單位還是職工個人或第三者,用人單位均應承擔保險責任。工傷保險切實保障了受傷害職工的合法權益!

02團體意外險保什麼?

團體意外險的保險責任、給付方式與個人意外傷害保險相同,區別在於團體意外傷害保險是以團體方式投保的。

被保險人:勞動者投保人:用人單位保障責任:通常包含意外身故、意外傷殘、意外醫療、意外住院津貼等。是否強制購買:否團體意外險的受益人是勞動者本人或指定/法定受益人,由保險公司給付保險金。

團體意外保險參保條件比較嚴格,對被保險人的年齡有嚴格要求,根據職業類別、風險係數等,費率有所區別。

03兩者能否同時理賠?

1.對比

工傷保險屬於社會保險,法律賦予的法定義務;而團體意外險是商業保險,屬於自願協商的合同範疇。

①出險原因:

工傷保險除了保障由工作導致的意外傷害,職業病也能保障;團體意外險一般只保障意外。從出險原因來看,工傷保險將職業病也列入保障範圍,切實加強了工傷保險所能發揮的作用。

比如煤礦工人的塵肺病、長期伏案工作得了頸椎病等都屬於職業病,但是是否算工傷還要先經過工傷認定。

②保障期間:

工傷保險保障的是工作期間(含因公外出、上下班期間),團體意外險提供的則是工作和休息時遭受的意外傷害保障,時間、空間更廣。

《中華人民共和國社會保險法》第14、15
都邦永逸團體意外保險責任

③保障內容:

工傷保險的待遇包括:治療期間的費用報銷、在停工留薪期間的工資和護理費用、傷殘補助和津貼、因工傷導致死亡的親屬可以領取喪葬補助、供養親屬的撫恤金還有一次性領取工亡補助金。

團體意外險的保障內容是由用人單位投保時跟保險公司商定的結果,原則上來說只要用人單位肯花錢,保障內容也可以很豐富。

2.能否同時理賠

如果同時辦理了工傷保險和團體意外險,二者能否同時理賠?

報銷型的醫療費用和給付型的身故傷殘保險金分別處理。

①醫療費用:

因為商業保險醫療的責任適用費用補充原則,只能報銷社保未報完的剩餘部分。通常是由工傷保險先報銷後,商業保險扣除已賠付部分對剩下的金額在保額內進行賠償。

都邦永逸團體意外醫療責任

②意外傷害部分:

身故或殘疾保險金、住院津貼等給付型的不衝突,分別按照約定額度給付。

建議將商業意外險作為社保的補充和完善。

注意:可重複理賠的部分,職工在獲得人身意外傷害險賠償後,仍可以主張工傷保險賠償。用人單位不能以職工已獲得人身意外傷害賠償為由拒不賠償。

04如何申請理賠

1.工傷保險

需要注意幾點:除搶救外,必須到就近的工傷保險約定醫療機構治療;一定要在規定期限內進行工傷認定申報:深圳地區單位申報是在事故發生30日內,單位未在規定期限申請的,個人或親屬應當在一年內申報。

工傷認定結果下來後,再申請工傷理賠。如果對社保基金支付的工傷待遇有異議,可依法申請行政複議或行政訴訟;對單位支付的工傷待遇有爭議的,可申請勞動仲裁。

以深圳為例

2. 團體意外險

都邦永逸團體意外保險金申請

按照一般商業保險申請理賠流程進行報案並提交材料即可,有問題可諮詢單位後勤人員或直接諮詢保險公司。如果涉及工傷,同樣需要進行工傷認定。

05寫在最後

最後提醒大家,給員工買工傷保險是企業的法定義務,如果公司不配合履行責任或者故意拖拖拉拉,大家可以到勞動仲裁委員會提請仲裁申請或當地勞動監察大隊投訴,維護自己的合法權益。

團體意外險可與工傷保險互相補充配合,一些非工作原因導致的意外傷害也能用團體意外險保障,一些給付型的賠償也能疊加賠付讓保額更充足。如果單位沒有購買團體意外險,也可以自行補充購買意外險、健康險來形成科學合理的風險保障體系。

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