原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤和腫瘤致死病因之一，分別排在第四位和第二位，，主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型 3 種不同病理學類型，其中 HCC 佔 85% ～ 90%，因此規範中的肝癌指 HCC。
規範肝癌的診斷和治療對於提高肝癌患者的診療水平，改善患者生存質量非常重要。原衛生部和國家衛生計生委曾於2011年和2017年印發肝癌診療規範，在診療過程中發揮了重要作用。
結合肝癌診療理念的變化，以及新藥品和新技術的發展，中華人民共和國國家衛生健康委員會對《原發性肝癌診療規範（2017版）》進行修訂，形成了《原發性肝癌診療規範（2019年版）》供臨床使用。本規範於2020年1月6日在衛健委官網公布。
本文選取了其中的重點進行分析和解讀，希望可以幫助大家更好得了解。
肝癌的高危人群
高危人群重點篩查，有助於肝癌的早發現、早診斷和早治療，對提高肝癌的生存率有很大幫助。建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查。以下是肝癌的高危人群：
1. 感染B型肝炎病毒（HBV）和（或）C型肝炎病毒（HCV）；
2. 過度飲酒；
3. 非酒精性脂肪性肝炎；
4. 長期食用被黃麴黴毒素汙染的食物；
5. 各種其他原因引起的肝硬化；
6. 有肝癌家族史。
如果年齡＞40歲且為男性患肝癌的風險更大。
肝癌篩查的方法：肝臟超聲檢查+血清甲胎蛋白（AFP）。
肝癌的影像學檢查要點分析
1. 超聲檢查（US）
超聲檢查因操作簡便、實時無創、移動便捷等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。
常規灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內佔位性病變，可鑑別其是囊性或實質性、良性或惡性，並觀察肝內或腹腔內相關轉移灶、肝內血管及膽管侵犯情況等。
彩色都卜勒血流成像可觀察病灶內血供，同時明確病灶性質及與肝內重要血管的毗鄰關係。
超聲造影檢查可提示肝腫瘤的血流動力學變化，幫助鑑別診斷不同性質肝腫瘤，在評價肝癌的微血管灌注和引導介入治療及介入治療後即刻評估療效方面具有優勢。
超聲聯合影像導航技術為肝癌的精準定位和實時微創消融提供了有效的手段（證據等級3）。術中超聲及術中超聲造影檢查能更敏感地顯示肝內直徑約為5 mm的肝癌，更好地協同手術治療（證據等級3級）。超聲彈性成像可檢測肝實質和肝內佔位性病灶的組織硬度，為明確肝癌手術的可行性提供更多的輔助信息（證據等級3級）。
多種超聲技術的聯合應用，可為肝癌精準的術前診斷、術中定位、術後評估起到重要作用。
2.X線計算機斷層成像（CT）和磁共振成像（MRI）
動態增強CT和多模態MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。
目前肝臟動態增強CT除常見應用於肝癌的臨床診斷及分期外，也應用於肝癌局部治療的療效評價，特別是對經動脈化療栓塞（TACE）後碘油沉積觀察有優勢。同時，藉助CT後處理技術可進行三維血管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測量、肺和骨等其他臟器轉移評價，廣泛應用於臨床。
肝臟多模態MRI具有無輻射影響、組織解析度高、可多方位多序列參數成像的優勢，且具有形態結合功能（包括擴散加權成像等）綜合成像技術能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優選影像技術。多模態MRI檢出和診斷直徑≤50px肝癌的能力優於動態增強CT（證據等級1）。
使用肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）可提高直徑≤25px肝癌的檢出率以及對肝癌診斷與鑑別診斷的準確性（證據等級2）。多模態MRI在評價肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主幹及其分支、以及腹腔或後腹膜淋巴結轉移等方面較動態增強CT也更顯優勢。
3. 數字減影血管造影（DSA）
DSA是一種侵入性創傷性檢查，多主張採用經選擇性或超選擇性肝動脈進行DSA檢查。該技術更多用於肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。
DSA檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數目、大小及其血供情況。
DSA檢查能夠為血管解剖變異、肝腫瘤與重要血管解剖關係、以及門靜脈浸潤提供準確客觀的信息，對於判斷手術切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價值。
4.正電子發射計算機斷層成像（PET/CT）
PET/CT的優勢在於，對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結轉移及遠處器官的轉移；再分期，因為PET/CT影像不受解剖結構的影響，可準確顯示解剖結構發生變化後或者解剖結構複雜部位的復發轉移灶；療效評價，對於抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感準確。
5.穿刺活檢
具有典型肝癌影像學特徵的肝佔位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢（證據等級1）。對於能手術切除或準備肝移植的肝癌病人，不建議術前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤播散風險。對於缺乏典型肝癌影像學特徵的肝佔位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可對明確病灶性質、肝病病因、肝癌分子分型、為指導治療和判斷預後提供有價值的信息。
肝癌的血液學分子標誌物
血清 AFP 是當前診斷肝癌和療效監測常用且重要的指標。血清 AFP ≥ 400μg/L，排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤後，高度提示肝癌。血清 AFP 輕度升高者，應作動態觀察，並與肝功能變化對比分析，有助於診斷。 對血清 AFP 陰性人群，可藉助血清甲胎蛋白異質體（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA II）和血漿游離微小核糖核酸（microRNA）行早期診斷。
肝癌的病理學診斷
肝佔位性病灶或肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和（或）細胞學檢查診斷為肝癌。病理學檢查申請單應提供病人的HBV/HCV感染史、腫瘤血清學分子標誌物以及影像學檢查等相關信息。
肝癌的病理學診斷規範由標本處理、標本取材、病理學檢查和病理報告等部分組成。
肝癌的臨床診斷標準及路線圖
需要結合肝癌發生的高危因素、影像學特徵以及血清學分子標誌物，依據路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷。
肝癌診斷路線圖
典型表現：增強動脈期（主要動脈晚期）病灶明顯強化，門靜脈或平衡期強化下降，呈快進快出強化方式。不典型表現：缺乏動脈期病灶強化或門靜脈和平衡期強化沒有下降或下降不明顯，甚至強化稍有增加等。
肝癌的分期
肝癌的分期對於預後評估、合理治療方案的選擇至關重要。結合中國的具體國情及實踐積累建立中國肝癌的分期方案（CNLC），可分為：
CNLC Ia 期：體力活動狀態（performance status，PS）評分 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，單個腫瘤、直徑 ≤ 125px，無血管侵犯和肝外轉移；
CNLC Ib 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，單個腫瘤、直徑 ﹥ 125px，或 2 ～ 3 個腫瘤、最大直徑 ≤ 75px，無血管侵犯和肝外轉移；
CNLC IIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，2 ～ 3 個腫瘤、最大直徑 ﹥ 75px，無血管侵犯和肝外轉移；
CNLC IIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，腫瘤數目 ≥ 4 個、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉移；
CNLC IIIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉移；
CNLC IIIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉移；
CNLC IV 期：PS 3 ～ 4，或肝功能 Child-Pugh C 級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉移不論。
肝癌治療領域的特點是多種治療方法、多個學科共存，包括肝切除術、肝移植術、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等多種手段。
中國肝癌臨床分期及治療路線圖
外科治療要點解析
肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。
肝切除術要點分析:
1.肝切除術的基本原則：徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術後肝功能代償，減少手術併發症、降低手術死亡率。
2. 一般認為肝功能 Child-Pugh A 級、ICG-R15 ﹤ 30% 是實施手術切除的必要條件；剩餘肝臟體積須佔標準肝臟體積的 40% 以上（肝硬化病人）、或 30% 以上（無肝硬化病人）也是實施手術切除的必要條件。術前評估方法，還包括肝臟硬度的測定、門靜脈高壓程度等。
3. 肝臟儲備功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手術切除的首選適應證。在部分 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手術切除有可能獲得良好的效果。此外，術中局部消融、術前 TACE、術前適形放療等方法可能提高 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌的切除率。
4. 肝切除時經常採用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術；術前三維可視化技術有助於提高肝切除的準確性；腹腔鏡技術有助於減少手術創傷，但其長期的療效尚需隨機對照研究驗證。
5. 對於肝腫瘤巨大且剩餘肝臟體積較小的病人，可採用術前 TACE 使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結紮和 ALPPS 使剩餘肝臟代償性增生的方法提高切除率。
6. 對於不可切除的肝癌，術前可使用 TACE、外放療等獲得降期後再行切除；但是對於可切除肝癌，術前 TACE 並不能提高療效。
肝移植術要點分析：
1.肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用於肝功能失代償、不適合手術切除及局部消融的早期肝癌病人。
2. 推薦UCSF標準作為中國肝癌肝移植適應證標準。
3. 肝癌肝移植術後早期撤除/無激素方案、減少肝移植後早期鈣調磷酸酶抑制劑的用量、採用mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕黴素、依維莫司）等可能有助於減少腫瘤復發，提高生存率。
4. 肝癌肝移植術後一旦腫瘤復發轉移，病情進展迅速，在多學科診療基礎上的綜合治療，可延長病人生存時間。
局部消融治療要點解析
1.局部消融治療適用於 CNLC Ia 期及部分 Ib 期肝癌；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能分級 Child-Pugh A 級或 B 級者，可獲得根治性的治療效果。對於不能手術切除的直徑 3 ～ 175px 的單發腫瘤或多發腫瘤，可聯合 TACE。不推薦消融根治性治療的病人，給予術後索拉非尼輔助治療。
2. 對於能夠手術切除的早期肝癌病人，RFA 的無瘤生存率和總生存率類似或稍低於手術切除，但併發症發生率、住院時間低於手術切除。對於單個直徑 ≤ 50px 肝癌，RFA 的療效類似或優於手術切除，特別是位於中央型的肝癌。對於不能手術切除的早期肝癌病人，RFA 可獲得根治性的療效，應推薦其作為一線治療。
3. PEI 適用於直徑 ≤ 75px 肝癌的治療，局部復發率高於 RFA，但 PEI 對直徑 ≤ 50px 的肝癌消融效果確切，遠期療效類似於 RFA。4. 消融治療後約 1 個月，複查動態增強 CT 或 MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。
TACE 治療要點解析
1.TACE 是肝癌非手術治療最常用的方法之一，應嚴格掌握 TACE 治療的適應證和禁忌。2. TACE 治療前應全面造影檢查了解肝癌的動脈供血情況，包括肝動脈和異位側支血管供血情況。採用微導管超選擇性插管至腫瘤的供養動脈分支內進行化療栓塞。
3. 合理的使用栓塞劑：常規 TACE 以帶有化療藥物的碘化油乳劑為主，聯合明膠海綿顆粒、空白微球和聚乙烯醇等顆粒型栓塞劑可進一步提高療效。
4. 栓塞時需儘量使腫瘤去血管化，但需注意碘油乳劑的用量，可聯合顆粒型栓塞劑提高療效同時減少併發症發生。
肝癌放射治療要點解析
1.CNLC Ia、部分 Ib 期肝癌病人，如無手術切除或局部消融治療適應證或不願接受有創治療，也可考慮採用肝癌立體定向放療作為替代治療手段。
2. CNLC IIa、IIb、IIIa 期肝癌病人，TACE 聯合外放療，可改善局部控制率、延長生存，可適當採用。
3. CNLC IIIb 期肝癌病人部分寡轉移灶者，可行 SBRT 放療，延長生存；外放療也可減輕淋巴結、肺、骨、腦或腎上腺轉移所致疼痛、梗阻或出血等症狀。
4. 部分腫瘤放療後縮小或降期可獲得手術切除機會；外放療也可用於肝癌肝移植術前橋接治療或窄切緣切除術後輔助治療。
5. 肝腫瘤照射劑量：立體定向放療一般推薦 ≥ 30 ～ 60Gy/3 ～ 6 次，常規分割放療一般為 50 ～ 75Gy，照射劑量與病人生存密切相關。
6. 圖像引導放療優於三維適形放療或調強放療技術，立體定向放療必須在圖像引導放療下進行。
系統治療要點解析
1.晚期肝癌病人的姑息一線治療方案可選擇索拉非尼、侖伐替尼或者含奧沙利鉑的系統化療。2. 姑息一線、二線系統治療的適應證主要為：合併有血管侵犯或肝外轉移的 CNLC IIIa、IIIb 期肝癌病人；雖為局部病變，但不適合手術切除和 TACE 的 CNLC IIb 期肝癌病人；合併門靜脈主幹或下腔靜脈瘤栓者；多次 TACE 後肝血管阻塞和（或）TACE 治療後進展的病人。二線姑息治療方案可選擇瑞戈非尼。
3. 在抗腫瘤治療的同時，應積極控制基礎肝病，包括抗病毒、保肝利膽治療，還要酌情進行支持對症治療等。（本文節選自「原發性肝癌診療規範（2019）」）