北京一社區衛生站內部人勾結 七年詐騙醫保基金3000萬元

導讀

社區衛生站法定代表人、藥房負責人、會計和護士共謀行騙，主犯獲無期徒刑。2019年8月—2020年8月，北京二中院及轄區基層法院審理詐騙醫保基金案件35件，涉及47名被告人，金額4600多萬元

根據相關規定，醫保卡只能本人使用，出租、出借醫保卡的，應依法退還資金並處罰，明知他人進行詐騙犯罪仍提供醫保卡的構成共同犯罪。圖/人民視覺

文丨實習記者 梁舒婷

醫療保險基金被稱為醫療事業的「生命線」、老百姓的「救命錢」，然而長期以來一些單位和個人卻想方設法鑽規則漏洞，大肆騙取國家醫保基金。在一起典型案例中，北京一家社區衛生站負責人和員工相互勾結，七年間詐騙醫保基金3000萬餘元，最終主犯被判處無期徒刑。

9月15日，北京市第二中級法院舉行新聞發布會，通報了近一年來詐騙醫保基金犯罪案件的審理情況。北京二中院管轄北京市西城、東城、豐臺、大興、房山等五個區發生的重大一審案件及基層法院的上訴案件。據該院刑二庭庭長譚勁松介紹，從2019年8月—2020年8月，二中院及轄區基層法院共審理詐騙醫保基金案件35件，47名被告人，犯罪金額4600多萬元，人均涉案金額近百萬元。其中，一人被判處無期徒刑，並處沒收個人全部財產，五人被判處十年以上有期徒刑。

財新記者了解到，詐騙醫保基金涉及藥品生產企業、醫保定點醫院、處方醫生、持卡患者、贓款折現多個環節，各環節之間及內部相互勾結，共同騙取醫保。例如，藥品生產企業與醫院共謀，前者虛開藥品出庫單，後者虛開藥品入庫單，造成藥品虛假入庫、虛假消費的假象；「藥販子」冒名就診，處方醫生明知而大量開藥，造成醫保基金流失；行為人冒名就診，從醫院低價購買大量藥品後，藥品收購人及藥店明知而購買，幫助犯罪分子折現藥品。

比如，在一起醫療機構內部工作人員共同詐騙醫保基金、作案時間長達七年的典型案例中，作為北京市醫保定點醫療機構的某社區衛生站的法定代表人張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀，自2011年至2017年，採用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數量、虛假掛號等方式騙取醫保基金共計3000多萬元。該案中出現的偽造藥品入庫量、偽造就診票據等多種犯罪手法是常見的犯罪手段。

法院經審理認為，被告人張某、王某等人以非法佔有為目的，使用虛開藥品等方式騙取國家醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，依法應予懲處。對被告人張某判處無期徒刑，對王某判處有期徒刑十四年，對李某判處有期徒刑三年，對孫某判處有期徒刑三年、緩刑三年。

另外，冒用他人醫保卡大量開藥也是最常見的詐騙醫保犯罪方式。被告人李某、李某某兩父子在2016年至2018年間，通過收集程某等人的醫保卡，到醫院冒名就診，虛開大量處方藥物後對外加價出售，騙取國家醫保基金超過100萬元。法院經審理認為，二人行為均已構成詐騙罪，對被告人李某判處有期徒刑十一年，對被告人李某某判處有期徒刑九年。

犯罪分子之所以有可乘之機，原因還出在醫生違規開藥以及環節制度出現漏洞。一是醫生開藥時未核對身份，根據相關規定，醫生診斷開藥時，需核對卡人是否對應，但部分醫生疏於核對，或因系熟人、曾拿過「好處」等原因而未盡到核對責任。

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15億醫保基金違規使用 近千定點機構涉騙保 [2017-01-25]

2015年和2016年上半年，有923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌騙取套取醫療保險基金2.07億元。

審計署1月24日發布了2015年和2016年上半年醫療保險基金審計結果，其中包括上述內容。審計署指出，上述騙取套取醫療保險基金的方式主要包括虛假就醫、分解住院等方式。此外，另有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。

從單位或地區看，此次審計抽查了28個省本級（含新疆生產建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。目前，已向相關部門移送違法違紀問題線索421起。

醫保基金與醫藥企業直接結算，讓誰出局 [2020-08-20]

公立醫院藥品採購實施「兩票制」後，藥品貨款結算流程為「醫院→配送企業→生產企業」，涉及三類主體，包含兩次資金劃撥。在實施帶量採購後，由於醫保預付比例不等的貨款，藥品貨款結算流程演變為「醫保經辦機構→醫院→配送企業→生產企業」，涉及四類主體，包含三次資金劃撥，顯然這個結算鏈是偏長的，與集中帶量採購是不匹配的。

2020年2月25日，中共中央、國務院公布《關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），文件提出「推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制」。在筆者印象中，有關醫改的文件由中共中央和國務院聯合印發並不多見，看來直接結算勢在必行。

在此之前，《國家組織藥品集中採購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕2號）要求「醫保基金在總額預算的基礎上，按不低於採購金額的30%提前預付給醫療機構。有條件的城市可試點醫保直接結算」，《關於國家組織藥品集中採購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）提出「鼓勵醫保經辦或採購機構與企業直接結算或預付藥款」。

劉遠立：醫保基金應從被動理賠轉為主動採購[2018-09-17]

「在價值醫療時代，最重要的一個影響者就是我們的醫療保險部門」，9月16日舉辦的中國發展高層論壇秋季峰會上，北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立說道。

他指出，未來醫療保障在改善質量的同時，也要注意控制成本。醫保基金應從傳統的被動理賠、被動給付轉變為主動採購。

劉遠立認為，改革開放40年來，中國的醫改目標已從21世紀前主要解決缺醫少藥問題，到進入21世紀後實現醫療保險全民覆蓋，轉變為現階段的「價值醫療」。

責編|王逸吟

版面|劉登輝 王伯文

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