醫療保險基金是我國居民醫療保障體系的重要基礎，被稱為醫療事業的「生命線」、老百姓的「救命錢」，然而一些單位和個人卻想方設法鑽規則漏洞，搞商業賄賂，進行上下串通，大肆騙取國家醫保基金，嚴重損害了國家基本醫療保障體系，侵害了人民群眾的切身利益。北青-北京頭條記者9月15日獲悉，為防範漏洞，避免此類案件的發生，北京市二中院對近一年來審理的詐騙醫保基金案件進行了專題調研，並提出相關建議。
醫療機構工作人員詐騙醫保基金被判14年
據了解，2019年8月至2020年8月，二中院及轄區共審理詐騙醫保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額4600餘萬元，人均涉案金額近100萬元。其中，1人被判處無期徒刑，並處沒收個人全部財產，5人被判處10年以上有期徒刑。
2011年自2017年，作為北京市醫保定點醫療機構的某社區衛生站，法人代表張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀，採用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數量、虛假掛號等方式騙取醫保基金共計3000餘萬元。
法院經審理認為，被告人張某、王某等人以非法佔有為目的，使用虛開藥品等方式騙取國家醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，依法應予懲處。對被告人張某判處無期徒刑，對王某判處有期徒刑14年，對王某判處有期徒刑3年，對孫某判處有期徒刑3年、緩刑3年。
法官介紹，該案是醫療機構內部工作人員共同詐騙醫保基金的典型案例，案件中出現的偽造藥品入庫量、偽造就診票據等多種犯罪手法是常見的犯罪手段，判決在犯罪數額計算、共犯量刑區分等方面確立了一定規則，對該類案件具有借鑑意義。
據了解，除醫療機構工作人員詐騙醫保基金外，詐騙醫保基金案還包括醫生參與騙取醫保基金，冒用他人醫保卡、大量開藥；大量收集醫保卡冒充就診；非法大量收集藥品等方式。
作案時間最長達7年
被告人李某、李某某系父子關係，2016年至2018年間，二人通過收集程某等人的醫保卡，到醫院冒名就診，虛開大量處方藥物後對外加價出售，騙取國家醫保基金103萬餘元。
法院經審理認為，二人虛構事實，隱瞞真相，騙取國家醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，依法應予懲處。對被告人李某判處有期徒刑十一年，對被告人李某某判處有期徒刑九年。
法官表示，該案是典型的冒名就診騙藥品型案件，是最常見的詐騙醫保犯罪類型，案情中暴露出來的大量借用醫保卡、冒名開藥、商業賄賂等問題具有較大的警示意義。
據了解，從調研情況看，因案件長時間未得到查處，平均作案時間超過2年，最長的達7年；犯罪所針對的一般是單價較高、使用需求量較大的骨科、心腦血管科室等藥品或診療服務，詐騙醫保基金案件人均涉案犯罪金額近100餘萬元，個別犯罪團夥人均涉案金額高達300餘萬元。
親屬借卡達一定數額也可追究刑事責任
法官介紹，根據相關規定，醫保卡只能本人使用，出租、出借醫保卡的，應依法退還資金並處罰，明知他人進行詐騙犯罪仍提供醫保卡的構成共同犯罪。但部分參保居民法律意識淡漠，為了幾百上千元的蠅頭小利違反法律規定，造成國家醫保基金的巨額損失。
「如果遇到出借醫保卡的人，我們首先要看他是否有主觀上犯罪故意，再看犯罪數額。即便是親戚之間互相借卡，若達到一定金額，也要追究刑事責任」二中院法官楊子良表示，根據違法犯罪的標準，詐騙醫保基金5000元以上達到追訴標準，10萬以上可判3至10年有期徒刑，50萬元以上則可判10年以上。
根據二中院梳理顯示，詐騙醫保基金案件共同犯罪率達到97%（34件），個人犯罪佔3%（1件）。共犯人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關係，相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下遊犯罪人的情況。在分贓上，主犯所分贓款較多，從犯所分贓款較少。
法官建議：運用科技手段 強化本人就醫措施
針對詐騙醫保基金案件，法官建議，應加強對醫保參保居民的法治教育，對違規出借、出租醫保卡的持卡人，要加大行政處罰力度，視情況給予暫停一段時間醫保待遇的處罰，構成犯罪的要追究刑事責任，營造執法必嚴、違法必究的法治氛圍，充分發揮法律一般預防的作用。
同時，明確醫生開藥核查身份的責任。對代開藥的情況，在制度規定上明確代開藥人要身份留痕，嚴格執行一次性開藥量的規定，儘量防止一次性大量開藥的情況。
從審結案件分析，很多違規收集藥品和醫保卡的「藥販子」在醫院附近活動活躍，醫院門口擺攤收卡現象較多，一些藥店長期從非正常渠道收購藥品。建議加強對醫院周邊和藥店的執法檢查，從詐騙醫保犯罪的上遊、下遊阻止犯罪的滋生。
此外，醫保局等主管部門應進一步加強大數據分析建設，運用科技手段加強異常醫保卡的篩選、檢查力度，對藥品生產企業、醫院、藥店、持卡人進行大數據動態管理，構建模型，分析異常動態，確保及時發現相關犯罪。
文/北青-北京頭條記者 葉婉