出借這種卡，小心判刑

醫療保險基金是我國居民醫療保障體系的重要基礎，被稱為醫療事業的生命線、老百姓的救命錢。然而，一些單位和個人卻想方設法鑽規則漏洞，搞商業賄賂，進行上下串通，大肆騙取國家醫保基金，嚴重損害了國家基本醫療保障體系，侵害了人民群眾的切身利益。

為防範漏洞，避免此類案件的發生，北京市第二中級人民法院對近一年來審理的詐騙醫保基金案件進行了專題調研。

據統計，一年來，北京二中院及轄區共審理詐騙醫保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額4600餘萬元，人均涉案金額近100萬元。其中，一人被判處無期徒刑，並處沒收個人全部財產，五人被判處十年以上有期徒刑。

01、犯罪方式

●醫療機構工作人員詐騙醫保基金

醫保定點醫療機構工作人員，採取虛構醫藥服務、偽造醫療收費單據、虛開發票、將個人負擔的醫療費用計入基金支付範圍、掛名住院等行為方式騙取醫保基金。

●醫生參與騙取醫保基金

個別醫生故意偽造住院記錄、開藥記錄，與醫院其他工作人員串通，就報銷的醫保基金費用進行分成。還有個別醫生明知他人是冒名就診的「藥販子」，不定期接受賄賂，為「藥販子」大量開藥。

●冒用他人醫保卡、大量開藥

行為人通過上家大量收集他人醫保卡，到醫院冒名就診，持同一醫保卡到不同醫療機構大量開藥，或持同一醫保卡開具多個門診科室的藥物，藥物一般為心腦血管、高血壓、糖尿病、骨科相關慢性病用藥，加價賣給非法收購藥品的下遊犯罪分子。一般情況下，個人使用醫保卡購買藥品時，負擔藥費總價的10%-30%，而出賣價格為藥價總額的50%-60%，中間賺取藥價的20%至50%。

●大量收集醫保卡

行為人明知他人使用醫保卡進行冒充就診等詐騙犯罪活動，而大量收集醫保卡供他人使用，賺取醫保卡租賃費或犯罪提成。收集醫保卡一般有三種途徑：一是以幫忙買藥、自己醫保卡未達報銷門檻（北京市為1800元）等理由，騙用親朋好友的醫保卡；二是利用親朋好友貪便宜的心理，承諾幫助達到醫保報銷門檻或給予一定的好處費；三是面向不特定的持卡人以定期租賃或提成方式租用醫保卡。

●非法大量收集藥品

該類犯罪是詐騙醫保獲取藥品犯罪的下遊犯罪，行為人或者事前共謀詐騙醫保基金，約定事後收購藥品，或者事前無共謀，但明知是犯罪所得藥品而收購、分銷，或者沒有獲得買賣藥品許可而收購藥物。

02、案件特點

●多環節相互勾結

詐騙醫保基金涉及藥品生產企業——醫保定點醫院——處方醫生——持卡患者——贓款折現多個環節，各環節之間及內部相互勾結，共同騙取醫保。

例如，藥品生產企業與醫院共謀，前者虛開藥品出庫單，後者虛開藥品入庫單，造成藥品虛假入庫、虛假消費的假象；「藥販子」冒名就診，處方醫生明知而大量開藥，造成醫保基金流失；行為人冒名就診，從醫院低價購買大量藥品後，藥品收購人及藥店明知而購買，幫助犯罪分子折現藥品。

●作案隱蔽，發現難

就醫問診是老百姓正常的生活需要，醫保卡使用數據浩如煙海，從中甄別出有犯罪線索並不容易，作案隱蔽性較強。

從案發情況看，僅有3%的案件（1件）系自首，11%的案件（4件）系政府醫保主管部門通過大數據系統發現個別醫保卡使用異常的線索後查處，而86%的案件（30件）系同案人員舉報、交代而得到查處，「一查一串」現象明顯。舉報、交代的原因，多是同案人員因其他犯罪被公安機關查處後交代，或因涉嫌醫保卡使用異常被公安機關傳喚後供述。

●平均涉案數額較大

從調研情況看，人均涉案犯罪金額100餘萬元，個別犯罪團夥人均涉案金額高達300餘萬元，造成犯罪數額較大的原因主要是：案件長時間未得到查處，平均作案時間超過2年，最長的達7年；犯罪所針對的一般是單價較高、使用需求量較大的骨科、心腦血管科室等藥品或診療服務。

●共同犯罪率高

共同犯罪率達到97%（34件），個人犯罪佔3%（1件）。共犯人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關係，相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下遊犯罪人的情況。在分贓上，主犯所分贓款較多，從犯所分贓款較少。

●取證難，難以準確認定犯罪數額

法院審理中，確定犯罪數額的依據是在被告人處查獲的醫療收費單據、醫保卡及其被告人本人的犯罪情況的記事本，但醫療收費單據滅失情況較多，部分被告人故意銷毀單據，租借的醫保卡存在隨借隨還情況，記事本記錄殘缺不全，造成難以查清實際犯罪數額。

03、犯罪原因

●供卡卡主貪圖小利出借醫保卡

無論何種手段的醫保詐騙，最終都需要大量醫保卡消費套現。根據相關規定，醫保卡只能本人使用，出租、出借醫保卡的，應依法退還資金並處罰，明知他人進行詐騙犯罪仍提供醫保卡的構成共同犯罪，但部分參保居民法律意識淡漠，為了幾百、上千元的蠅頭小利違反法律規定，造成國家醫保基金的巨額損失。

●違規開藥和環節制度漏洞

一是醫生開藥時未核對身份。根據相關規定，醫生診斷開藥時，需核對卡人是否對應，但部分醫生疏於核對，或因系熟人、曾拿過「好處」等原因而未盡到核對責任。

二是代開藥的審查漏洞。日常就醫中，一些行動不便的老人會讓親屬朋友代為開藥，醫生通常不會審查、記錄代開藥人身份情況，客觀上也難以審查代開藥的人是否系老人親屬抑或是職業「藥販子」，從而冒名就診有了可乘之機。

三是不同醫院間缺乏聯查機制。根據相關規定，急診一次性開藥量不超過3天，一般情況不超過7天，病人行動不便等情況不超過14天，高血壓、糖尿病等慢性病藥品，一次性可開一個月的服用量。相關案件中，行為人同一天或幾天內輾轉多個醫院開出同一類藥品，如果不同醫院之間有即時聯查途徑，則其難以短時間內大量開藥。

●藥品銷售單位非正常渠道進藥

通過詐騙虛開的藥品最終通過非正常渠道流入藥店、醫院等藥品銷售單位，藥品是特許經營，藥品銷售單位為了經濟利益，從非正常渠道進貨，充當了詐騙醫保基金犯罪鏈條的重要一環。

資料圖。一名女子在醫保政策諮詢臺前諮詢。王思哲 攝

04、相關建議

●強化本人就醫措施

加強對醫保參保居民的法治教育，對違規出借、出租醫保卡的持卡人，要加大行政處罰力度，視情況給予暫停一段時間醫保待遇的處罰，構成犯罪的要追究刑事責任，營造執法必嚴、違法必究的法治氛圍，充分發揮法律一般預防的作用。

●嚴格貫徹醫保開藥規定

明確醫生開藥核查身份的責任。對代開藥的情況，在制度規定上明確代開藥人要身份留痕，嚴格執行一次性開藥量的規定，儘量防止一次性大量開藥的情況。

●加強執法力度

從審結案件分析，很多違規收集藥品和醫保卡的「藥販子」在醫院附近活動活躍，醫院門口擺攤收卡現象較多，一些藥店長期從非正常渠道收購藥品。建議加強對醫院周邊和藥店的執法檢查，從詐騙醫保犯罪的上遊、下遊阻止犯罪的滋生。

電子社保卡

●運用科技手段

醫保局等主管部門應進一步加強大數據分析建設，運用科技手段加強異常醫保卡的篩選、檢查力度，對藥品生產企業、醫院、藥店、持卡人進行大數據動態管理，構建模型，分析異常動態，確保及時發現相關犯罪。