多年來，我國社會醫療保險基金對為參保人提供醫療服務的定點醫藥機構採用「總額管理下多元複合模式」進行支付結算，具體支付方式主要包括：總額打包預付、按項目付費、按服務單元平均定額（限額）付費、按人頭定額（限額）包幹付費、按疾病分值付費、DRG等。基於定點醫藥機構類別、疾病類型、醫療服務形式、費用規模等因素的不同，其分別採用相應的不同支付方式；不同地域因地制宜組合若干種支付方式，不同年度不同政策背景下酌情取捨。
雖然部分支付方式應用效果利弊並存，社會影響褒貶不一，但是，在國家醫保行政管理部門的統籌部署下，醫保支付方式的改革創新從未停止探索步伐，內容越來越豐富，效能越來越強大，形式越來越成熟，有效地支撐了醫保基金的持續平穩運行。可以斷定，未來十年，我國醫保基金支付方式還會繼續發展，不斷演變。
演變趨勢將可能呈現怎樣的特點呢？
我們可以綜合考量以下幾個顯著影響醫保基金管理制度和醫保業務經辦流程相關因素的演變趨勢，來預測我國醫保基金支付方式未來幾年的演變趨勢：
其一，醫保基金支付對象結構大調整。
我國醫療衛生服務供給側幾十年來用發展醫院的方式發展醫療衛生事業，全國建設和運行著各類醫院和基層衛生機構總量近一百萬家，但規模大小參差不齊，絕大部分已經是醫保定點醫療、醫藥機構，為廣大醫保參保人提供公衛服務、門診醫療服務、住院醫療服務、零售藥物和醫療用品。
近幾年裡，在國務院領導下，國家衛健委和國家醫保局協同推進緊密型醫療聯合體建設從試點到全國普及，大醫院越來越多的資深醫生基於多點執業自發組建專業團隊利用工休時間輪流開診服務，營利性城市醫生診所蓬勃發展，可以預期，未來十年是我國醫療衛生供給側結構大變局的關鍵期，將形成大醫院（綜合醫院和專科醫院）作為區域醫療中心、城市醫療集團和縣域醫共體作為基層醫療衛生健康一體化服務主力、大量資深專科醫生診所承擔疾病診斷服務和零售藥店提供藥物的新格局。
其二，醫保基金支付範圍覆蓋實質性擴大。
近二十年來，醫保基金支付範圍明確定位在基本醫療服務的各類醫藥費用，公共衛生、體檢和健康管理等服務項目費用除外。從費用性質來看，定點醫藥機構發生的醫藥費用可以分為技術勞務型醫療費用和物質消耗型醫藥費用，醫療價格扭曲突出表現為技術勞務項目價格明顯低於價值，低於其直接成本，形成所謂「以藥養醫」和「以檢養醫」機制，引發諸多「醫療亂象」，其中，衛生服務和健康服務的技術勞務項目價格偏低，甚至缺價。
未來幾年，在三明市醫改率先試行「總額付費、節餘留用」的「騰籠換鳥」模式的引領下，紮實開展擠壓藥品和耗材價格「水分」，降低醫藥消耗佔比。各地醫保政策鼓勵定點醫療機構將減少醫藥浪費截留出來的經費用於彌補技術勞務型醫療衛生健康服務項目價格缺口，那些符合民眾健康需要且具有服務價值的諸多衛生服務和健康服務類項目將不再被忽視，醫務團隊和籤約患者之間可以通過協商定製健康衛生醫療一體化服務包進行合理選擇。
其三，醫保基金支付技術工具創新。
如果說計算機技術支撐了醫保支付實行「按項目付費」方式，網際網路技術支撐了醫保支付業務進入「按服務單元平均定（限）額結算」模式，那麼，未來的「大數據」、「區塊鏈」和「人工智慧」技術，將為醫保支付建立「總額預算、節餘留用」機制提供規模化、集約化管理新手段。基於大數據的病種分值付費，DRG、總額付費等新方式，將大行其道。
其四，醫保基金收支平衡壓力增大。
雖然我國醫保基金歷年節餘數量可觀，但是未來十年裡，在社會人口老齡化趨勢加劇，醫學技術突飛猛進，經濟發展進入新常態等大背景下，其收支平衡面臨長期壓力在所難免。打擊騙保和提高醫保基金使用效率將是長期任務。提高醫保統籌層級也將在試點基礎上穩步擴展。隨著醫保統籌層級提升，基金監管的難度越來越大，在更高統籌區層面的「總量控制醫保基金支出」具有重大現實意義。
其五，醫患關係及其行為特徵催生更多健康需求。
這些年，面對醫患關係緊張，醫療糾紛仲裁實施舉證倒置、醫藥企業帶金銷售等現實壓力，醫生們廣泛採用防禦性檢驗檢測造成巨大的不合理醫療消費。未來十年，緊密型醫療聯合體實施醫務人員團隊與區域居民全面籤約家庭醫生服務，醫患建立新型契約關係。這種關係整合醫療衛生健康服務，優質醫療資源下沉，醫療服務可及性、便利性和一體化，居民醫療健康需求可更高更優更便利地得到滿足，必然會從微觀上不可逆轉地推高健康消費，但由於醫保基金對緊密型醫療聯合體實施「總額付費」方式，有助於醫防結合，中西醫並重，居民健康素質提升、患病率下降，早診斷早治療更加普遍，也有可能相應地減少醫療消費。
綜合起來，未來十年，我國醫療衛生服務體系將迎來大變局，醫保基金支付方式創新將繼續撬動醫療服務模式變革。按項目付費、按人頭付費、按服務單元平均定（限）額支付等傳統方式還會繼續存在，但是，以「總額預算，節餘留用」新機制為底層邏輯的「總量控制」、「總額預付」、「DRG」、「病種分值付費」和「總額付費」等支付方式將成為主要方式發揮龍頭作用。
來源：醫學界智庫
作者：何繼明（研究員，中國醫藥衛生文化協會醫療聯合體聯盟分會會長）