來源：第一財經
原標題：解讀醫保改革頂層設計，這幾類企業都在未來10年規劃之中！
《意見》總結了2009年新醫改這十年來的經驗和做法，也平息了近年來醫保改革中一些方向性的爭議。
我國醫療保障制度建立22年來，第一次迎來以「中共中央」名義下發的指導意見。
近日下發的《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（下稱《意見》）將全民醫保、城鄉分立、地方限權、帶量採購、藥品「一票制」等改革措施固定下來，劃定了未來10年我國醫保制度改革的藍圖。
《意見》出臺的背景是什麼？對於下一步醫療保障改革以及醫藥產業會有什麼影響？第一財經記者就這些問題專訪了南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來。
朱銘來表示，《意見》建立了醫保待遇、籌資、支付、監管四位一體的模式，總結了2009年新醫改這十年來的經驗和做法，也平息了近年來醫保改革中一些方向性的爭議。更重要的是，《意見》制定的十年規劃將使我國醫保更加制度化，防止未來在重大政策上出現大的反覆。
保障全民醫保，藥品招採制度化
《意見》全文共八個部分28條，國家醫保局在答記者問中稱，《意見》研究提出了「1+4+2」的總體改革框架。
其中，「1」是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系；「4」是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制；「2」是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐。
第一財經：據您了解，《意見》出臺的背景是什麼？
朱銘來：2019年11月26日，中央全面深化改革委員會第十一次會議已經審議通過了《關於深化醫療保障制度改革的意見》。如果不是遇上新冠肺炎疫情，這一意見應該會在今年1月發布。這是我國醫保制度建立以來第一個以中共中央的名義下發的文件，發文層級非常高，決策層希望這個文件能夠管到2030年或是2035年。
我國醫保制度於1998年建立，從職工醫保起步，目前已經形成了城鎮職工醫保、居民醫保以及醫療救助三大兜底的全覆蓋網絡體系。新醫改這十年最大的變化就是實現了全民醫保，主要做的工作就是擴面，這項工程已經基本完成了，再加上扶貧攻堅中醫保向弱勢群體傾斜，目前對於國民來說，基本的醫療保障都是有的，《意見》首先就是要將這種全民覆蓋制度繼續穩定下去。
新醫改後五年，為了緩解看病難看病貴，醫保也做了大量工作，包括藥品價格談判、帶量採購、支付方式改革都開始起步，未來則要更加制度化，關鍵是政策不希望出現大的反覆，這也是《意見》提出管到2030年甚至2035年的一個原因。
此外，《意見》與提交深改委的審議版本相比增加了第七條，即完善重大疫情醫療救治費用保障機制。《意見》不僅明確了在突發疫情等緊急情況時確保醫療機構先救治、後收費的原則，還提出統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用。這也意味著，未來在公共衛生投入上醫保基金和財政資金將會形成合力。
堅持城鄉分立，多繳多得
《意見》提出，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鈎，基金分別建帳、分帳核算。國家醫保局在答記者問稱，待遇與繳費掛鈎，體現多繳多得的原則。
第一財經：一直以來醫保改革中都存在方向性的爭議，比如職工醫保和居民醫保是否應該合併，是否可以像很多國家一樣以家庭名義參保，以平衡參保人之間的待遇差距。從《意見》來看，還是堅持了城鄉分立的制度，原因何在？
朱銘來：《意見》繼續保留職工和居民分別參保的體系。曾經有人呼籲過以家庭為單位進行參保，但是這個工程比較大也比較複雜。
在中國有很多的問題不是一時能解決的，比如對家庭的定義，比如對老年人的贍養。按照國際通行的做法，醫保以家庭參保的範圍是父母加未成年子女，但我國情況比較特殊，贍養老人就成為了一個瓶頸。而且，以家庭參保要對家庭的收入資產有完整的統計，目前我們還不太適應這種制度，所以繼續保留了居民和職工的雙軌參保。
第一財經：現行雙軌制度的一大問題是職工和居民的醫保待遇相差比較大，居民的報銷水平和待遇與職工相比，還是有很大的差距。這是否公平呢？
朱銘來：我們現在有個不好的趨勢是待遇過度拉平，居民參保繳費水平只相當於職工的三分之一、四分之一，但是待遇水平卻越來越拉近，民眾也認為全民醫保待遇水平應該是一樣，這實際上是不公平不合理的。《意見》特別強調繳費與待遇的對等，其實就是鼓勵多繳多得。
制定待遇清單，限制地方權力
《意見》提出，實行醫療保障待遇清單制度。各地區要確保政令暢通，未經批准不得出臺超出清單授權範圍的政策。嚴格執行基本支付範圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
第一財經：國家醫保局成立以來，在很多文件中都提到了「待遇清單」一詞，《意見》也提出實行醫療保障待遇清單制度，這種制度的作用和效果是什麼？
朱銘來：醫療待遇清單原則上指的是各省份今後不能在國家基本待遇清單上再做相應的調整，這次應該說很大程度上限制了各省份未來待遇調整的空間。
國家醫保局也明確提到了一些地方政策口子松，制度疊床架屋。所謂「疊床架屋」就是在國家待遇的基礎之上，有些地方搞四重保障、六重保障、八重保障，這不是一個可持續的模式，也不利於基金管理。
更關鍵的是，站在全國角度來說，醫保待遇應該是「同人同待遇」，這樣才能有助於勞動者流動和異地就醫的管理。現在醫保管理上出現的很多問題都是因為各地方待遇水平差異較大，比如網上出現慢性病「倒藥」的現象，若各地待遇是一樣的，就不可能有這種套利的空間。
因此，《意見》特別強調讓國家待遇清單變成全國標準，地方權力受到極大的限制，地方不能再輕易地在國家基礎上做調整，我認為這是《意見》的一大亮點。
醫療互助、「一票制」進入決策視野
作為一個立足當前、放眼未來的長期規劃，《意見》也體現出了與時俱進的態度，第一次將「醫療互助」納入了在多層次的保障體系中，這意味著像相互寶、水滴籌等網絡互助模式已經進入了決策層視野。
同時，在備受關注的醫藥服務供給側改革中，《意見》提出推進醫保基金與醫藥企業直接結算，醫藥界人士認為這表明我國藥品流通將從「兩票制」轉向「一票制」。
第一財經：《意見》在2035年改革目標中，將醫療互助納入了多層次醫療體系之中，這是不是表明網絡互助受到了決策層的認可？
朱銘來：《意見》中有兩處都提到了醫療互助，在傳統的基本醫保、補充保險、商業保險慈善加入醫療互助，作為多層次保障的一部分。我認為這一表述就是針對現在的一些網絡互助項目，如相互寶、水滴籌等等。
網絡互助未來可能會成為我們社會保障體系的一個重要組成部分，因為從運行角度來說，網絡方式相對運行成本比較低，也能夠形成互助合力。尤其是基本醫保社保還不能完全覆蓋所有醫療費用的情況下，加入醫療互助之後，社會力量就可以加入到醫療保障之中，這樣政府、市場和社會就可以形成合理的分工。儘管現在醫療互助規模有限，但未來會是一個不錯的發展方向。
第一財經：自去年帶量採購啟動之後，市場非常關注國家醫保局在醫藥改革領域的一舉一動，《意見》在推進醫藥服務改革上有什麼新舉措嗎？
朱銘來：醫藥改革方面主要還是沿著過去一兩年方向走，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量採購。藥企比較關注的是醫保基金與醫藥企業直接結算，換句話說，也就有可能將來搞「一票制」，這可能會對藥品流通企業有比較大的影響。