心電圖檢查簡便、價廉、無創，具有較高的臨床應用價值，是醫務人員和醫學生必須掌握的一項基本技能。
然而，心電圖學習難度較大，心電圖初學者往往有入門難的困惑，很多人學習一段時間後仍不能獨立地解讀心電圖。
為幫助廣大學友走出困惑、改善學習效果和提升臨床技能。本文概括總結出「律和率，軸和肌，房室傳導波段期」的閱圖要點。
該口訣簡便易記、實用性強，可用於一般臨床心電圖的解讀。
１ 「律」———心律和節律
人體的正常心律，即竇性心律來自竇房結，心電圖上表現為Ｐ波在Ⅱ導聯直立、在ａＶＲ導聯倒置。節律是指心跳的規律性，表現在心電圖上則是指ＱＲＳ波群的規律性，一般通過觀察Ⅱ導聯節律條圖來判斷節律是否勻齊。臨床上，人們將起源於心房、房室交界區或心室的心律統稱為異位心律，根據其節律變化的特點，可分為不同的心律失常類型。例如：房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心律、房性早搏、房性心動過速、紊亂性房性心動過速、心房撲動和心房顫動等。心率通常代指心室率，正常心率範圍是６０～１００次／ｍｉｎ，＞１００次／ｍｉｎ稱為心動過速，＜６０次／ｍｉｎ稱為心動過緩。心率有多種測算方法，如果節律相對規則，可採用３００除以相鄰ＲＲ間期的中格數來計算。當節律不齊時，可計數１０ｓ（５０個中格）內的ＱＲＳ波群數乘以６即得出每分鐘心率。臨床上，竇性心動過速常見於運動、精神緊張、發熱、甲狀腺功能亢進、貧血、心肌炎、心力衰竭、藥物影響（如腎上腺素）及新生兒、兒童等。心動過緩可見於竇房結功能障礙、甲狀腺功能低下、老年人、運動員、藥物影響（如美託洛爾）等。心電軸通常是指額面平均ＱＲＳ波群電軸，國內多以目測法觀察Ⅰ、Ⅲ導聯ＱＲＳ波群主波方向來判別有無電軸偏移，判斷要點如下：
① Ⅰ、Ⅲ導聯ＱＲＳ波群主波同時向上，電軸不偏；
② Ⅰ導聯向上、Ⅲ導聯向下，電軸左偏（「口對口，向左走」）；
③ Ⅰ導聯向下、Ⅲ導聯向上，電軸右偏（「尖對尖，向右偏」）。
臨床上，電軸左偏多見於左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滯、心室預激及肥胖、妊娠等情形。電軸右偏多見於右心室肥大、高側壁心肌梗死、心室預激、左後分支阻滯、肺氣腫、急性肺栓塞等病理情況，也可見於正常兒童、右位心及瘦長體型者。
心電圖診斷心肌缺血、心肌梗死多以病理性Ｑ波、ＳＴ-Ｔ改變為依據。
一般情況下，心肌缺血主要表現為ＳＴ段下斜型或水平型壓低≥０.０５ｍＶ；心肌梗死的典型心電圖改變包括病理性Ｑ波、弓背型ＳＴ段抬高、高尖Ｔ波及冠狀Ｔ波。
推薦的閱圖順序如下：高側壁導聯（Ⅰ、ａＶＬ）→下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ）→前間壁導聯（Ｖ１、Ｖ２）→前壁導聯（Ｖ３、Ｖ４）→側壁導聯（Ｖ５、Ｖ６）→右室導聯（Ｖ３Ｒ ～Ｖ５Ｒ）／後壁導聯（Ｖ７～Ｖ９）。
無論是心肌缺血還是心肌梗死，心電圖檢查都強調了多次描記、動態觀察及結合臨床資料的重要性。根據不同的心電圖表現，心肌梗死可分為四期。
① 超急性期：無病理性Ｑ波，有ＳＴ段抬高和／或Ｔ波高尖。
② 急性期：有病理性Ｑ波、ＳＴ段抬高，Ｔ波由直立逐漸轉為倒置。
③ 亞急性期／近期：有病理性Ｑ波，ＳＴ段降至等電位線，Ｔ波倒置由淺入深、再由深變淺。
④ 陳舊期：有病理性Ｑ波、ＳＴ段呈等電位線、Ｔ波或直立或低平或淺倒。
房室肥大是心電圖分析中的一項重要內容，現就房室肥大的不同情況加以說明。
① 左心房肥大：Ⅱ導聯Ｐ波時限≥０．１２ｓ或呈雙峰切跡，或Ｖ１導聯有寬大負向的Ｐ波。
② 右心房肥大：Ⅱ導聯Ｐ波振幅≥０．２５ｍＶ或＞１／２×Ｒ波振幅，或Ｖ１導聯正向Ｐ波振幅≥０．１５ｍＶ。
③ 右心室肥大：Ｖ１導聯Ｒ波振幅≥１．０ｍＶ或Ｒ／Ｓ＞１或ＲＶ１ ＋ＳＶ５≥１．２ｍＶ、電軸右偏。
④ 左心室肥大：Ｖ５／Ｖ６導聯Ｒ波振幅≥２．５ｍＶ或ＲＶ５ ＋ＳＶ１≥４．０ｍＶ（男性）／３．５ｍＶ（女性）、ＳＴ-Ｔ改變＋電軸左偏。
臨床上，心房肥大以心房腔增大為主，心室肥大以心室肌肥厚為主。心室肌肥厚多導致心肌復極異常，引起繼發性ＳＴ-Ｔ改變，一般不再診斷為心肌缺血。雖然心電圖診斷房室肥大的特異性很高（敏感性較差），但還需結合病史及心臟超聲等檢查結果才能確診。
目前國際指南對心房肥大等相關術語進行了調整：心房肥大改稱為「心房異常」，房室傳導阻滯改稱為「房室阻滯」，振幅、電壓單位為ｍｍ，間期、時限單位為ｍｓ等。考慮國內的臨床實際，本文仍以傳統命名為準。
傳導阻滯可發生在心臟的任何部位，臨床上最常見於房室結和左右束支。傳導阻滯的判斷要點如下：
① 從Ⅱ導聯節律條圖上觀察有無房室阻滯；
② 在胸導聯上觀察Ｖ１、Ｖ５導聯形態，明確有無左、右束支阻滯；
③ 觀察肢體導聯形態，確定有無左前、左後分支阻滯。
一般地，將ＰＲ間期＞０．２０ｓ（Ｐ波後無ＱＲＳ波群脫落）稱為一度房室阻滯；Ｐ波後部分ＱＲＳ波群脫落則稱為二度房室阻滯；Ｐ波後ＱＲＳ波群完全脫落則稱為三度房室阻滯（Ｐ波與ＱＲＳ波群完全無關，ＱＲＳ波群由交界區或心室異位起搏點產生）。
臨床上，右束支阻滯遠較左束支阻滯多見。右束支阻滯時，Ｖ１導聯ＱＲＳ波群多呈ｒＳＲ′型或Ｍ型；左束支阻滯時，Ｖ１導聯呈ｒＳ或ＱＳ型，Ｖ５導聯多呈頂端粗鈍的單Ｒ型。臨床上診斷分支阻滯時，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室預激等情況。
「波」是指Ｐ波、ＱＲＳ波、Ｔ波和Ｕ波；
「段」是指ＰＲ段和ＳＴ段；
「期」是指ＰＰ間期、ＰＲ間期、ＲＲ間期和ＱＴ間期。
閱圖時一般著重看以下幾項。
① ３個波：肢體導聯ＱＲＳ波群有無低電壓，胸導聯Ｒ波遞增的情況，Ｖ３、Ｖ４導聯有無Ｕ波增高。
② ２個段：ａＶＲ導聯中ＰＲ段、ＳＴ段有無抬高或壓低。
③ １個期：ＱＴ間期有無延長。
臨床上，肢體導聯ＱＲＳ波群低電壓多見於心包積液、嚴重的心肌瀰漫性病變、大範圍心肌梗死、胸壁水腫等。
Ｒ波遞增不良多見於前間壁／前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滯、導聯位置過高等。
Ｖ１導聯高Ｒ波可見於右心室肥大、後壁心肌梗死、心室預激、右束支阻滯、逆鐘向轉位、右位心、導聯位置錯誤等。Ｕ波增高多提示低鉀血症。
ａＶＲ導聯ＰＲ段、ＳＴ段改變可提示急性心包炎、左主幹病變或嚴重的３支血管病變。
從ＱＲＳ波群起點至Ｔ波結束所測得的這段時間可稱為ＱＴ間期，目測時以ＱＴ間期≥１／２×ＲＲ間期為ＱＴ間期延長。
以上分別介紹了心電圖各判讀要點的具體內容和臨床說明，其目的不是講解具體的心電圖知識，而是幫助初學者將所學知識有序地運用於臨床實踐。下面通過一個具體病例來說明心電圖解讀要點———「律和率，軸和肌，房室傳導波段期」的臨床運用。患者男，６４歲，主因「胸悶、胸痛２ｄ，再發加重１５ｈ」入院，既往有高血壓病史一年。入院後多次複查心電圖（圖１），Ｖ２～Ｖ４導聯形態呈動態演變，符合急性前壁心肌梗死的診斷。心臟超聲：左心、右房增大，室間隔增厚，左室壁節段性運動異常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，左心功能降低，中度肺動脈高壓，心律失常。擇期行冠脈造影示３支血管嚴重病變，並於前降支置入支架兩枚。圖１ 閱圖順序（「律和率，軸和肌，房室傳導波段期」）根據這句話———「律和率，軸和肌，房室傳導波段期」對圖１作如下解讀：Ｐ波在Ⅱ導聯直立、ａＶＲ導聯倒置，為竇性心律；節律不齊，有寬大畸形、形態及聯律間期不一致的提前出現的ＱＲＳ波群，提示多源性室早的可能性較大。心率略低於１００次／ｍｉｎ，約９５次／ｍｉｎ（３００÷３．１５≈９５）。Ⅰ導聯主波向上、Ⅲ導聯主波向下，心電軸左偏（考慮左心室肥大所致）。下壁導聯無病理性Ｑ波，ＳＴ-Ｔ大致正常。Ｖ２～Ｖ４導聯有病理性Ｑ波，ＳＴ段抬高，Ｔ波正負雙向，考慮急性前壁心肌梗死。Ｖ５導聯Ｔ波淺倒，Ｖ６導聯ＳＴ段壓低、Ｔ波低平，Ⅰ導聯Ｔ波淺倒，ａＶＬ導聯Ｔ波倒置。Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯Ｐ波略寬，Ｖ１導聯Ｐ波以負向為主，考慮左房肥大；Ⅱ導聯Ｐ波振幅接近Ｒ波振幅的一半，Ⅲ、ａＶＦ導聯Ｐ波振幅＞１／２×Ｒ波振幅，考慮右房肥大。Ｖ５導聯電壓＞２５ｍｍ、Ｔ波淺倒，Ｖ６導聯ＳＴ段壓低、Ｔ波低平，電軸左偏，考慮左心室肥大。Ⅱ 導聯節律條圖中ＰＲ 間期約０．２１ｓ，無ＱＲＳ波脫落，提示一度房室阻滯。胸導聯Ｖ１、Ｖ５形態不支持左、右束支阻滯；肢體導聯圖形不支持分支阻滯。肢體導聯中無低電壓。胸導聯Ｖ１、Ｖ２遞增較差（考慮與左心室肥大及前壁心肌梗死有關）。Ｖ３、Ｖ４導聯未見Ｕ波。ａＶＲ導聯ＰＲ段、ＳＴ段大致正常。ＱＴ間期無明顯延長。基於上述心電圖異常表現並按照傳導系統的順序，對該患者做出如下臨床診斷：① 竇性心律（９５次／ｍｉｎ）；
② 左、右心房肥大；
③ 一度房室阻滯；
④ 急性前壁心肌梗死；
⑤ 多源性室性早搏；
⑥ 左心室肥大。
謝威洋 楊旭明河南科技大學第一附屬醫院
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