本文刊登於《中國實用婦科與產科雜誌》2018年1期33-37頁
作者：劉興會，陳錳
基金項目：「生殖健康及重大出生缺陷防控研究」重點專項（2016YFC1000400，2016YFC1000406）
作者單位：四川大學華西第二醫院婦產科出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都610041
劉興會教授
四川大學華西第二醫院產科主任、博士生導師、教授。現任中華醫學會圍產醫學分會候任主任委員、中華醫學會婦產科分會產科學組副組長、四川省學術和技術帶頭人、四川省有突出貢獻的優秀專家及首屆衛生計生委領軍人才、四川省醫學會圍產醫學專委會候任主任委員等。同時兼任《實用婦產科雜誌》《中國實用婦科與產科雜誌》《中華婦產科雜誌》等期刊副主編、常務編委及編委。產科工作30多年，具有豐富的臨床經驗，尤其對產科疑難、危重疾病的診斷、治療、手術技術等有獨到的經驗；在產科危重症、產科嚴重合併症及併發症、胎兒宮內發育、孕期營養和體重管理等方面有深入的臨床研究。執筆撰寫了中國《產後出血預防與處理指南》（2009年及2014年），並參與撰寫及討論國家23項產科指南及衛生部行業規範。
全球每年估計有10萬孕產婦因產後出血而死亡，產後出血一直是孕產婦死亡的首要原因，佔孕產婦死亡原因的27.1%。這一驚人數據相當於2016年全球空難死亡總人數的近400倍。實際上，絕大多數產後出血導致的孕產婦死亡是可以避免的，這意味著通過提高產後出血的救治水平和改善醫療條件，每年將可挽救數以萬計孕產婦的生命。截至2015年，全球孕產婦死亡率仍然高達216/10萬，雖然較1990年的385/10萬降低了43.9%，但是仍未完成聯合國「千年發展目標」降低75%的預期目標。
我國2016年全國婦幼衛生監測數據顯示，孕產婦死亡率為19.9/10萬，較1990年孕產婦死亡率降低了75%以上，但產後出血仍然是我國孕產婦死亡的首要原因，約佔孕產婦死亡的1/4，與全球產後出血導致的孕產婦死因構成比相當。這意味著我國每年有近1000名孕產婦因產後出血而死亡，相當於全年全球空難死亡總人數的3倍，並且2016年我國因產後出血導致的孕產婦死亡比例較2015年還升高了14.7個百分點，宮縮乏力、晚期產後出血等導致的死亡比例均有不同程度增加。超過半數的孕產婦死亡發生在縣級及以下醫療機構，52.5%的死亡孕產婦產檢次數不超過5次。
2016年我國孕產婦死亡評審結果顯示，醫療保健機構的知識技能仍然是影響孕產婦死亡的最主要因素，且主要集中在縣級及以下醫療機構，佔比高達75.8%，自2000年以來，縣級醫療保健機構的知識技能問題較為突出。
雖然我國孕產婦死亡率已經大幅度降低，並已實現了聯合國「千年發展目標」，但是與發達國家相比，我國孕產婦死亡率仍較高。我國因產後出血導致的孕產婦死亡率明顯高於發達國家，因產後出血導致的圍產期子宮切除率也明顯高於發達國家，尤其是西部地區，圍產期子宮切除率高達0.19%。在孕產婦死亡率更低的發達國家，產後出血已不再是最主要死因。由此看來，我國產後出血導致的孕產婦死亡和圍產期子宮切除仍有很大的下降空間，進一步提高我國產後出血的臨床救治水平依然任重而道遠。
我國在2009年發布了《產後出血預防與處理指南（草案）》，2014年更新為《產後出血預防與處理指南（2014）》，並在全國各級醫院進行培訓、推廣和普及。基於近年來的臨床大數據研究及國內外指南，並結合我國產後出血的診治現狀，在產後出血的臨床處理上應該注意以下幾個關鍵點。
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產後出血預防的關鍵點
1.1宮縮劑的使用 積極處理第三產程是預防產後出血最常用也最有效的方法，其中預防性使用宮縮劑最為重要。
縮宮素是預防產後出血最常用的藥物，其效果已經被大量臨床研究證實，被全球各國的臨床指南作為一線預防用藥推薦。不同指南推薦使用縮宮素的方法和劑量存在一定的差別，但大同小異，我國推薦10U縮宮素加入500mL液體中以100～150mL/h靜脈滴注或者10U肌內注射。長效縮宮素（卡貝縮宮素）能夠將剖宮產術中使用治療性宮縮劑的比例降低38%，且安全性好。中國、加拿大和德國等產後出血指南已推薦預防剖宮產產後出血可使用長效縮宮素。因此，在有條件的醫院和人群推薦使用。
麥角新鹼促進子宮收縮的效果明顯，可以明顯減少產後出血量，在預防產後出血中的應用已有較長歷史，多國指南將其推薦為預防產後出血的一線藥物。雖然因為各種原因，麥角新鹼一度在我國停產10餘年，但是現在已經重新恢復生產，它將再次成為我國預防產後出血的重要藥物，提倡積極使用以降低我國產後出血的發生率。一項納入9332例產婦的薈萃分析表明，使用縮宮素-麥角新鹼合劑與單獨使用縮宮素相比，能夠顯著降低產後出血（產後出血量≥500mL）的風險（OR 0.82，95% CI 0.71～0.95）。英國皇家婦產科醫師學會（RCOG）在2016年的指南中推薦：產後出血高危人群可聯合使用縮宮素+麥角新鹼來預防產後出血。基於該大數據研究結果及英國指南推薦，提倡產後出血高危人群聯合使用縮宮素和麥角新鹼預防產後出血。使用麥角新鹼時應注意藥物禁忌，高血壓者禁用。
1.2子宮按摩和控制性牽拉臍帶 子宮按摩也是常用的預防產後出血的方法，既往我國教科書以及許多臨床指南都認為其是預防產後出血的重要措施。但是，四川大學華西第二醫院牽頭開展的全國多中心大樣本臨床隨機對照研究以及國際上的系統評價分析均表明，第三產程常規按摩子宮並不能降低產後出血、嚴重產後出血的發生率以及治療性宮縮劑的使用比例，該操作反而會明顯增加醫務人員的負擔，浪費寶貴的人力資源。因此，對於宮縮良好者，我國2014年指南和英國RCOG2016年指南均不建議第三產程常規按摩子宮來預防產後出血。此外，第三產程並不常規推薦控制性牽拉臍帶，因為全球多中心的大樣本臨床隨機對照研究表明，此操作並不會降低嚴重產後出血的發生風險，有經驗者可選擇性使用。
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產後出血治療的關鍵點
臨床處理產後出血應該遵循多學科協作搶救的原則，在兼顧病因治療的同時，重視嚴重產後出血者早期快速補液復甦和及時合理的輸血治療。治療產後出血需注意以下幾個問題。
2.1積極使用強有力宮縮劑 子宮收縮乏力是產後出血最常見的原因，因此，強有力的宮縮劑是治療產後出血的急先鋒。我國常用的促宮縮藥物包括縮宮素、麥角新鹼、卡前列素氨丁三醇等。
縮宮素和麥角新鹼被大多數指南推薦為治療宮縮乏力性產後出血的一線藥物。縮宮素使用方法為10～40U+500～1000mL晶體液稀釋後靜脈滴注或者10U肌內注射，總劑量一般不超過40～60U。加拿大指南和我國指南建議卡貝縮宮素也可用於治療宮縮乏力性產後出血，使用方法同預防產後出血。麥角新鹼具有強促宮縮作用，是治療宮縮乏力性產後出血的重要藥物，2017年美國婦產科醫師學會（ACOG）指南、2016年RCOG指南、加拿大和澳大利亞指南均推薦麥角新鹼用於治療產後出血，常用劑量為0.2mg肌內注射，每2～4h可重複使用，高血壓者禁用。
卡前列素氨丁三醇也是強有力的促宮縮劑，指南一般推薦為宮縮乏力性產後出血的二線用藥，當縮宮素和麥角新鹼治療效果不佳時，應該儘早使用。常用劑量為0.25mg肌內注射，間隔15min後可重複使用，總劑量不超過2mg，哮喘者禁用，高血壓者應慎用。米索前列醇也可用於治療產後出血，但是，一般在沒有上述促宮縮藥物時才考慮使用。
2.2抗纖溶藥物（氨甲環酸） 最近，著名的全球大樣本多中心臨床隨機對照研究（WOMAN研究）報導了氨甲環酸在治療產後出血中的效果，該研究表明，靜脈使用氨甲環酸可以將產後出血患者的死亡率降低31%，且並不增加不良反應（包括血栓栓塞事件）的風險，儘早使用效果更好。這項研究為產後出血患者使用氨甲環酸提供了大數據研究證據，美國ACOG最新發布的2017年產後出血指南已經將氨甲環酸納入產後出血的治療推薦。在我國，氨甲環酸用於治療產後出血的效果仍然不確切，有待積累更多的研究證據和治療經驗；但鑑於WOMAN研究的重要結果，推薦對於藥物治療無效的產後出血患者，儘早使用氨甲環酸。
2.3合理採取手術止血方式 產後出血的治療應該遵循「先無創、後有創」的原則。因此，手術治療一般是在藥物治療失敗後使用。臨床醫生應該注意的是：一旦藥物治療失敗，應該儘早採用手術止血，防止進一步發展為致命性大出血。
產後出血的手術治療方式多種多樣，包括宮腔填塞、子宮壓迫縫合（B-Lynch縫合、方塊縫合等）、盆腔血管結紮、腹主動脈或髂內動脈阻斷、盆腔動脈介入栓塞、子宮切除等。這些手術治療方式尤其是在兇險性前置胎盤剖宮產術中使用較多，我們率先在國內系統提出兇險性前置胎盤的臨床管理策略中有具體闡述。近年來，學者們還探索出了一些兇險性前置胎盤特殊的保留子宮手術方式，如四川大學華西第二醫院遊泳等提出的「子宮雙切口」創新術式；Chandraharan等提出的「3-P」手術方式等。產後出血手術治療方式雖然多種多樣，但缺乏相關的大數據臨床研究證據，大多數僅為小樣本的病例報導，證據質量有限，無法明確這些治療方法孰優孰劣。因此，臨床指南往往無法做出什麼時候該使用何種止血方法的具體推薦。不同產後出血患者病情複雜多變，手術治療應該個體化，手術方式不但取決於患者病情本身，而且還與手術醫生對不同手術方式掌握的熟練程度密切相關。基於既往的研究及臨床經驗，提倡選擇產後出血手術治療的「四最原則」，即首先選擇「最快、最簡單、最熟練、創傷最小」的手術方式止血，如果保留子宮手術治療無效，應該儘早切除子宮以挽救產婦生命。
2.4早期液體復甦和及時輸血 產後出血的臨床救治需要多學科合作，麻醉科、輸血科、檢驗科等相關科室在產後出血的搶救過程中扮演著重要角色。產後出血早期，建議在血源到來之前儘早快速補液進行液體復甦，維持血容量是保證組織灌注、預防及治療失血性休克最重要的措施；但同時，又必須警惕輸液過多導致循環負擔過重引起肺水腫，以及稀釋性的凝血功能障礙。因此，許多產後出血指南都對產後出血時補液的種類和補液量進行了推薦，液體復甦首選晶體液，膠體液為二線選擇；我國2014年指南和2016年英國RCOG指南對產後出血的液體復甦進行了相似的推薦，即早期補充晶體液一般不超過2000mL，膠體液一般不超過1500mL，輸液總量一般不超過3500mL。臨床醫生應該尤其注意的是，在嚴重產後出血需要輸血但血製品又無法及時獲得的情況下，液體復甦可能是維持有效血容量的惟一辦法，這時應該放寬輸液限制，積極維持和穩定患者的生命體徵是關鍵，為獲得血源或者轉診爭取寶貴時間。
輸血治療是搶救嚴重產後出血非常關鍵的措施，其目的是提高血紅蛋白濃度以保證組織氧供、補充凝血因子糾正凝血功能障礙。由於相關臨床大數據研究證據有限，我國和其他國家的產後出血指南關於成分輸血的指徵、大量輸血方案等的推薦是綜合了目前的研究證據、臨床處理經驗和專家共識。對於輸注紅細胞、血漿、血小板、冷沉澱和纖維蛋白原等的指徵、輸注量和輸注比例，全世界無統一的標準。我國《產後出血預防與處理指南（2014）》建議：輸注紅細胞的指徵為80g/L為宜；輸注血漿應維持凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間均1g/L。這些推薦和2016年英國RCOG指南的推薦大致相同。另外，對於需要大量輸血的產後出血孕產婦，我國指南也推薦採用國際上使用較多的「1∶1∶1」大輸血方案，即紅細胞∶血漿∶血小板以1∶1∶1的比例輸注，近似於全血替代治療。2017年美國ACOG產後出血指南也建議，當需要大量輸血時，推薦紅細胞、血漿、血小板按照一個固定的比例進行輸注。有條件的醫院還可使用產科自體血液回輸。
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我國產後出血救治面臨的挑戰
雖然我國孕產婦死亡已經降低至19.9/10萬，但是與發達國家相比仍有明顯差距，尤其是產後出血依然是我國孕產婦死亡的首要原因，且近10年產後出血導致的孕產婦死因構成比一直維持在較高水平，僅與全球平均水平相當，見圖1和圖2。因此，做好我國產後出血的救治工作對進一步降低全國孕產婦的死亡率意義重大。
通過分析我國孕產婦死亡評審結果，並結合我國《產後出血預防與處理指南》的實踐、培訓和推廣經驗，在此提出我國產後出血臨床診治面臨的諸多問題和挑戰，以及相應的應對措施，這些問題尤其是在縣級及以下級別的醫院更為突出。
3.1產後出血量估計不準確，導致診斷處理延遲 產後出血量估計不準確是產科的普遍問題，低估出血量危害大，會延誤產後出血的診斷以及處理，嚴重時導致孕產婦死亡。對此，我們建議的應對措施如下：客觀評估產後出血量，建議使用稱重法、容積法，並重視失血速度；重視生命體徵的變化，避免僅依靠估計出血量來指導臨床搶救；藉助產後出血早期預警的方法，包括心率、血壓、休克指數等。
3.2促宮縮藥物使用不積極，錯過治療最佳時機 宮縮乏力是導致產後出血最主要的原因，絕大多數宮縮乏力性產後出血僅依靠促宮縮治療即可控制，但我國產後出血導致的孕產婦死亡原因中，宮縮乏力一直高居首位（圖3），促宮縮藥物使用不積極導致錯過最佳治療時機是主要原因之一。
應對措施：一旦確定出血原因為宮縮乏力，縮宮素治療效果不佳時儘早使用強有力的宮縮劑促進子宮收縮，如麥角新鹼、卡前列素氨丁三醇等，若無藥物使用禁忌，可聯合使用多種宮縮劑，儘快促進宮縮達到止血目的，防止進一步發展為致命性大出血。
3.3產後出血手術技術不足，不能及時有效止血 產後出血手術止血技術的提高需要進行手術技術的專門培訓，包括宮腔填塞、子宮壓迫縫合術（B-Lynch縫合等）、子宮動脈結紮、產科子宮切除、子宮動脈介入栓塞等。自2009年我國《產後出血預防與治療指南（草案）》發布以來，我們已經在全國範圍內持續開展了數年的產後出血手術技術培訓，致力於提高基層產科醫生產後出血手術技巧。除此之外，建議具有產後出血豐富手術治療經驗的醫院，尤其是大型教學醫院，定期組織開展針對區域內產科醫生關於提高產後出血手術技術的培訓，從而使全國廣大產科醫生處理產後出血的手術技術得到進一步提高。
3.4早期輸液和輸血不及時，錯過搶救休克時機 產後出血導致的失血性休克是孕產婦死亡的直接原因，而實際上絕大多數失血性休克導致的孕產婦死亡通過早期液體復甦和及時輸血是可以避免的。搶救產後出血應早期及時、快速補液，維持血容量，為搶救爭取時間；綜合評估出血量、出血速度、生命體徵和檢查結果，及時、合理輸血。
3.5多學科搶救的意識不足，導致搶救效率不高 全球幾乎所有產後出血的臨床診治指南都涉及到產後出血搶救時的多學科團隊協作，這是提高搶救效率、降低孕產婦死亡率的重要措施。產後出血時產科醫生主要負責尋找出血原因並進行相應的治療（包括藥物和手術止血），麻醉科醫生負責生命體徵的管理，輸血科或血庫負責成分血的準備，檢驗科負責各項重要實驗室指標的監測等。
提高產後出血多學科搶救效率的措施如下：需要具備24h都能夠對產後出血做出快速反應和搶救的能力；制定符合醫院自身條件的產後出血多學科聯合搶救規範及流程圖；如果不具備多學科搶救條件，經評估有轉診條件者應及時轉診。
總之，降低我國產後出血導致的孕產婦死亡率仍然任重而道遠，提高產後出血搶救成功率的關鍵點可總結為四個「早」字，即：（1）儘早評估，準確評估失血情況，重視生命體徵變化。（2）儘早呼救，開展多學科聯合搶救，不具備搶救條件時應儘早轉診。（3）儘早止血，「先藥物、後手術」，首選「最快、最簡單、最熟練、創傷最小」的手術方式。（4）儘早復甦，早期快速補液，及時輸血，預防和治療失血性休克和DIC。（參考文獻略）