八字方針 之 產後出血
預見
產後出血指產後24小時內，累積失血量≥1,000mL或失血伴低血容量的症狀或體徵。產後出血仍是世界上導致產婦死亡的主要原因[1]。
產後出血分為原發性或繼發性。原發性產後出血發生在產後24小時之內，繼發性產後出血被定義為產後24小時之後至12周之內的過量出血[2,3]。國內將產後出血發生於分娩後24小時內，稱為早期產後出血，以產後1～2小時內出血最為常見；若發生於產後24小時至產後12周以內，則稱為晚期產後出血，以產後1～2周內發病最為常見[1] 。
最常見的病因[表1]包括宮縮乏力、產道損傷、胎盤組織殘留。較少見的原因包括胎盤早剝、凝血功能障礙(獲得性或遺傳性)、羊水栓塞、胎盤植入或子宮內翻。
表1: 產後出血的原因
原發性：
繼發性：
由於孕產婦一般都比較年輕、健康，加之孕期生理性血容量增加，使其對出血的耐受性和代償能力增強，同時因臨床很多情況下出血隱匿，也沒有一個滿意的精確評估失血量的方法，此外醫護人員常常低估了產婦的出血量，臨床實踐中醫護人員經常被產後出血孕產婦相對正常的生命體徵假象所迷惑。但是孕產婦產後出血失血期間拐點明顯，可從代償期突然演變到失代償狀態。特別是在基層醫院，受人員技術力量和血製品等條件限制，產後出血常導致孕產婦不良結局。嚴重併發症包括：成人呼吸窘迫症候群、休克、彌散性血管內凝血、急性腎衰竭、生育力喪失、產後垂體壞死(席漢症候群)甚至產婦死亡[見下文微信連結][4]。
很多研究表明，產後出血的70%-90%是可以預防的[5,6]。
由於只有少數產後出血的患者存在高危因素，很多產後出血往往發生在無高危因素的情況下。因此，不僅要重視高危人群，而且在低危人群中也應嚴密監測、及時診斷和處理。這需要危機管理意識：危機發生前，做好搶救預案，早期監測相關指標；危機發生時，及時啟動急救流程，預防併發症；危機發生後，及時啟動多學科搶救團隊，阻斷惡性循環。搶救產後出血往往需要多個科室和專業實時合作，包括產科、麻醉科、新生兒科、輸血科、檢驗科以及放射介入科等，多學科醫護人員協調合作越來越受到大家的重視。
2010年，美國加利福尼亞孕產婦醫療質控協作網(California Maternal Quality Care Collaborative)率先開始了多學科合作的號召和實施框架，2014年出版了《產科出血安全實施矩陣》(Obstetric Hemorrhage Safety Bundle)。2015年，全美婦女安全醫療聯委會(Council on Patient Safety in Women’s Health Care)多學科工作組將其改編成全美《產科出血醫療安全實施矩陣》(Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage)。標準化、系統化、多學科體系能顯著降低用血量，有益於臨床結局的改進[7,8]。加州孕產婦醫療質控協作網已經顯示出團隊醫療改善產婦臨床結局的作用[9]。
《產科出血醫療安全實施矩陣》是以循證醫學為依據，篩選出確實有效的治療措施並優化組合，以改善臨床結局。安全矩陣不是新的指南，而是將現有指南及推薦綜合起來，建立統一的臨床實施框架細則。這樣可以減少學科之間的爭議，在搶救病人前已經形成共識，避免搶救時出現爭論的局面。
各醫療機構需制定符合醫院自身條件的產後出血多學科聯合搶救規範及流程圖，需要具備24小時都能夠對產後出血做出快速反應和搶救的能力。預計在質量改進的開始階段，很少有醫院會具備100％的要素，本安全矩陣應作為實際工作依據的清單。資源匱乏的醫院應該儘可能滿足這些建議所要求的條件。如果不具備多學科搶救條件，無法滿足其中的某些條件(例如，充足的血液庫存)，經評估有轉診條件者應考慮及時將高風險患者轉診到其他有條件的醫院。此外，鑑於分娩設施的多樣性，不可能也不需要制訂全國性細則。我們要求各醫療機構考慮到方方面面，在改善孕產婦安全的過程中，將該實施矩陣作為借鑑和範例。
為日漸完善產房應急體系，提高多學科產後出血細則的實施順應度 [10]，需要建立醫院或區域性的多學科圍產醫療質量委員會，跟蹤多學科臨床實施矩陣實施情況和臨床結局評價，對每一個嚴重出血(輸入≥4U紅細胞或入住重症監護病房)患者於事後儘快完成多學科評審。參會人員包括所有參與嚴重出血案例的醫護人員、產房和醫院分管領導以及醫療風險管理(risk management)人員。評審的目的是發現催生不良事件結局的醫療機構體系內問題或斷層。評審應由單位組織，法律訴訟赦免，內容包括臨床記錄的全面審查、病情發展時間表繪製，重點在於不良事件發生的根源分析，以便改進將來的工作，而不是追責[11]。
產後出血過程中，纖維蛋白原不成比例地下降是輸血治療中的一個重要考量。回顧性和前瞻性證據支持以預定比例輸注紅細胞、血漿和血小板，從而避免因大量輸注晶體、膠體或紅細胞後造成的稀釋性凝血功能障礙（凝血因子缺乏和低纖維蛋白原血症）。在持續性活動性出血的情況下，輸注最初幾個單位（作者經驗4U）之後，在總的輸血量上紅細胞與血漿輸入比例保持在1:1和2:1之間[12,13,14]。通常建議大約每輸6-8U紅細胞對應輸入1個治療單位機採血小板(相當於6U全血的血小板)[13]。
傳統輸血治療是先行血型交叉配血，在需要血的時候，走的路徑是「電話輸血科－(去中心血站)－送血到搶救現場－對血型等安全檢查－輸血製品」，再需要時還得重複上述程序，繁瑣耗時。而出血輸血方案(Massive Transfusion Protocol，MTP)的原則在於，經輸液治療後，生命指徵還不穩定、仍有活動性出血的孕產婦啟動實施MTP，可以在沒有影響安全性的情況下，把常規需要的血製品按一定成分比例分批送達搶救現場，然後按需輸入。在第一次走了傳統途經後不必再重複相同的程序，在沒有按終止鍵前，輸血科持續將預先設計好的血液製品成分按固定比例組合進行投遞，以應對大量輸血[12,13]。這些大量血液製品通常成批配發，短時間內給輸血科的臨床供血帶來巨大壓力。
提倡出血輸血方案的目的在於改善臨床結局，但研究顯示其實效卻差強人意。其中一個原因是對細則遵守程度或理解程度不一[15,16]。我們需要不折不扣地堅持MTP，讓MTP起到實際效果，而不是圖以形式。
輸血治療在中國存在著一些特殊情況：
血液供應有限的醫療機構應與當地和縣/市急診中心建立緊急用血輸送計劃，可能需要大量血製品的高風險患者應預先轉診到有較強輸血能力的醫療機構。
產科非預見性出血的緊急輸血，在沒有時間配血且不知血型情況下，緊急輸血選擇：a) 萬能相容性的O型 Rh(-)紅細胞(美國的大醫院和產房都有這類備血)或AB型血漿；b) 如已知血型，且血庫有足夠的該型血源(以避免斷檔後需要選用其他血型的血)，可不經交叉配血，將ABO血型相配的Rh(-)血製品直接緊急發放。c) 時間允許時，用常規做過血型、血交叉的血[見下文微信連結]。這些可能違反了中國大部分地區的輸血規定，需要權衡利弊地實施。
有關抗D同種免疫的問題仍有關注，應進行適當的相關檢測及抗D免疫球蛋白治療[17]。但從正常渠道獲取藥物的可能性幾乎沒有。
剖宮產術中回收式自體輸血也是近年來產科輸血的一個熱門話題。因為對致命性羊水栓塞的顧慮，剖宮產術中回收式自體輸血的安全性一直備受關注。隨著高質量濾器技術的使用[18]和大樣本的研究結果，顧慮已消除[19,20]。它能否降低同種異體輸血量成為實施這項技術的關鍵點和討論熱點。包括中國寧波研究在內的兩個目前世界上最大研究人群結果表明，它對有效降低異體輸血量和輸血率並沒有顯著的統計學意義[19,20]。然而，寧波研究的結果顯示，儘管沒有減少異體血的用量，但需要異體輸血的時間推遲到了剖宮產手術後，為搶救爭取了時間[19]。鑑於城市中心血站的運作體系，考慮到從開始要血製品到血製品到達搶救現場時間長的現實狀態，提倡高危剖宮產患者使用自體血回收輸血也是中國的特殊情況使然。
輸血時機和閾值是輸血治療的老話題，根據產科患者特殊性，目前的幾個共識是：
輸血治療的開始通常是基於估計的已失血量和持續的失血量。然而，在產後出血的情況下，血紅蛋白或紅細胞比容的急性變化並不能準確地反映失血量。如前所述，母親的生命體徵一般要到大量失血後才發生顯著變化[21]。
在持續出血的產婦中，如果失血量≥1,500mL或有異常生命體徵(心動過速和低血壓)，應立即準備輸血，早期復甦不足和組織低灌注可導致乳酸性酸中毒伴多器官功能障礙的全身炎症反應症候群和凝血功能障礙[22]。
最新ASA的輸血指南建議[23]：術中應嚴密觀察失血的情況，密切觀察生命體徵和器官灌注氧供的情況。一般認為血紅蛋白>8g/dL時不需要輸血；而血紅蛋白<6g/dL時往往需要輸血。
保持一定水平的纖維蛋白原濃度和抗纖溶是另一個熱議話題。在產科出血時，纖維蛋白原被快速消耗，因此監測纖維蛋白原水平並根據需要補充冷沉澱非常重要（一些醫療中心已在產科大量輸血細則中添加了冷沉澱）[24]。纖維蛋白原濃度低於150mg/dL時，雖然還是非妊娠婦女的正常值，但是已經提示產婦病情危重。纖維蛋白原濃度低於100mg/dL時應考慮輸冷沉澱，10U冷沉澱含2g纖維蛋白原，可提高65mg～70mg/dL纖維蛋白原的血漿濃度。
關於氨甲環酸的抗纖溶作用以及其在產科領域的應用效果和使用時機的研究越來越多。目前認同它可以降低產後出血患者因失血所致的死亡率，同時無任何不良反應。搶救產後出血患者時，給予氨甲環酸治療只是綜合治療的一個組成部分，積極對因處理是最為重要的。在纖維蛋白分解的情況下，纖維蛋白原(例如冷沉澱)的補充比氨甲環酸更為重要，也不應該因此延誤輸血治療[見下文微信連結][25,26]。
子宮收縮乏力是導致產後出血最常見的原因，約佔70~80%，且發生率似乎呈升高趨勢[27,28,29]。在分娩時，風險因素包括但不限於以下因素：產程延長、引產、縮宮素的長時間使用、絨毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水過多和子宮肌瘤。在產後出血時，子宮疲軟且收縮差，提示子宮收縮乏力是原因。當懷疑子宮收縮乏力時，應排空膀胱，進行雙合診，同時清除宮腔內的血塊，並進行子宮按摩。除了縮宮素，大約3~25%的產後出血病例需要使用第二種宮縮劑[30]。最常添加使用的宮縮劑包括甲基麥角新鹼、15-甲基前列腺素F2a或米索前列醇。2015年一篇綜述指出，目前的證據顯示，這些次選宮縮劑的效果優劣還不分伯仲[3]。治療難治性宮縮乏力可能需要其他方法，如宮腔填塞（宮腔球囊填塞）或壓迫縫合[31,32]。對治療宮縮乏力的宮縮劑的研究集中在合理使用縮宮素的討論。適用人群、使用時機、途徑及劑量仍然是討論的重點，但已經越來越有了比較明確的結論。第三產程三個經典(縮宮素、子宮按摩和臍帶牽引)中的縮宮素是最關鍵首要步驟[33, 34]。2013年Cochrane系統回顧發現，與麥角新鹼(副作用：噁心和嘔吐)和米索前列醇(副作用：高熱)相比，預防性使用縮宮素，10U靜脈輸注(非靜脈推注)或肌內注射仍然是最有效的藥物治療，且副作用最少[35]。延遲鉗夾臍帶後再使用縮宮素不會增加產後出血的風險。世界衛生組織、美國婦產科醫師學會、美國家庭醫生學會和婦女保健、產科以及新生兒護士協會建議在所有分娩後使用縮宮素[8,29,36]，每個醫院都應該有一個產後即刻使用縮宮素的細則[37]。 少數情況下，子宮底變硬收縮，但子宮下段仍處於擴張狀態，收縮乏力。這種情況下，通常是人工清除所有殘留物，並通過雙手按摩子宮減少失血，同時等待宮縮劑發揮作用。如果子宮下段收縮乏力持續存在，可以考慮使用宮腔球囊填塞治療。
預防
70％～90％的產後出血導致的死亡是可以預防和避免的。
1，建立分工合作的團隊醫療體系：各專業職責、團隊建設、信息互通，無縫銜接。
a-首先需要明確各自專業人員的職責。
產科醫生的職責是積極採取措施止血。是否需要其他外科醫生的協助、是否需要立即進行子宮全切、是否需要放射科行動脈栓塞等，產科醫生是決策者。還必須清楚應該何時尋求自己的同事或上級醫生的幫助。
麻醉科醫生是管理產後出血、輸血的專家，起著不可替代的作用。圍手術期如此，圍產期也不例外。他們是產房團隊必不可少的一員，除了合理輸血管理外，還為及時處理產婦產後出血、子宮收縮不良、產道修補和胎盤殘留清宮術等提供合理的麻醉和治療措施，尤其是預見性麻醉的思維方式，為產後出血的救治提供了更有力的安全保障。在具體工作中，由麻醉科醫生對產後出血產婦制定周密的圍產期方案，包括建立靜脈通路、提供分娩鎮痛/手術麻醉、生命體徵的管理、實施輸血及各種非外科出血疾病(包括大輸血併發症)的預防和處理。他們在麻醉途徑和藥物選擇中，會考量它們對子宮收縮力的影響，考慮後續後備方案，專業而專注地對待產科有關的出血問題，如子癇前期，從病史、體檢、實驗室檢查等資料中發掘那些產後出血的因素，並為此進行了大量的臨床研究。
助產士/產科護士的職責是協助產科醫生和麻醉科醫生做好多學科之間的聯繫、送化驗、報告化驗結果、與輸血科聯繫並拿取血液製品等。並與輸血科、檢驗科、病理科進行協調。
b-建立自己醫院的多學科產後出血搶救細則，將各專業的職責串聯起來。「無痛分娩中國行」根據西北大學普倫蒂斯婦女醫院產房多學科產後出血搶救細則結合中國具體情況改編的細則供大家參考(詳細見應急部分)[38]。
c-報警、交流、模擬人訓練讓團隊醫療產生「化學反應」：
完善的信息報警系統：健全報警系統和應急通訊設備，保證產科醫生、麻醉科醫生、新生兒科醫生、助產士、護士接到指令後迅速就位。常規統一測試報警系統，確定它的功能狀態。
多學科碰頭會：每天至少2次，保證高危產婦信息及時交流、傳遞到團隊各個專業人員，有助於制定全面完整的計劃，做到有的放矢，忙中不亂。每個團隊培訓計劃都有一些共通的關鍵特性，建立定期碰頭會和總結會的文化，有助於在科室建立注重安全的文化氛圍，並確保成功實施此類安全實施矩陣。集體核查、碰頭會和總結會需常規進行。集體核查就是一個例會，用於組建團隊、確定崗位、明確職責、營造氛圍、確立目標，共同參與近期與最終診療方案。碰頭會是一個臨時添加的簡短團隊會議，旨在了解事態、討論危重情況及浮現的問題、預見結局和可能的意外、表達顧慮和擔憂、分配臨床資源[39]。總結會是事後進行的簡短的非正式反饋會議，旨在發現團隊合作、臨床技能和臨床結局中可改善之處[10]。《產科出血安全實施矩陣》的實施提醒團隊成員與整個團隊的相互溝通。隨著集體核查和碰頭會變得越來越常規，快速反應團隊的成員也將更深刻認識到自己的職責，並更好地利用可用資源。團隊將從每個出血案例中學習、識別和改正體系內問題，並持續成長和改進。此外，產房必須建立一種所有多學科團隊成員對於產科急症都能表達醫療意見和疑問的文化氛圍[40]。可利用一些資源幫助促進和指導助產機構和團隊將這些重要概念納入日常診療[10,29,41]。
模擬人訓練：利用醫學模擬人培訓中心進行產後出血流程實施與實操演練，以加強產科醫生、麻醉科醫生、助產士、產科護士的團隊合作和臨床配合。多學科團隊產後出血的模擬場景、細則培訓、定期演練、練後總結，可有效建全產科安全文化，改善產科結局[42,43]。產科出血應急反應的標準化有助於培訓、演練和理解，也能促進醫療團隊的建設[44]。隨著醫療電子病歷的普及，可將臨床路徑(例如：標準化大量出血應急預案)嵌入專項系列醫囑、輔助文檔、決策規範以及預警機制。
2，完善的硬體和出血搶救的必備物品：用品、藥品、血製品。
a-硬體和設備：各種搶救設備與藥品隨手可得，確保專人每天及每次使用後清點並檢驗庫存，保障設備完好備用。
保證辦公室-產房-手術室路線最短；
設備：監護儀、放置動脈導管和中心靜脈導管的設施、快速輸血輸液設備(如： Level One, Belmont Rapid Infuser)、液體加溫器、維持體溫的電熱毯(如：Bair Hugger)、自體血回收輸血設備和耗材；
出血搶救車：搶救車內放置的物品應根據產科、麻醉科、護理、助產和藥房的意見確定；搶救車還應包含不常用技術操作的說明書，例如Bakri氣囊/子宮填塞球囊、B-Lynch 縫合術的縫合線、子宮全切的器械、膀胱鏡等。
b-藥物：子宮收縮藥物(見表)、鈣製劑、白蛋白、羥基澱粉、氨甲環酸，可能需要活化VII因子。建議採用即刻可得的止血藥箱方式(專用包或類似機制)。這些搶救藥物需要安全放置、專人管理、有的藥物還需要冷藏。全部存放在搶救車裡的可行性差。有的藥物包裝外觀比較相似，安全標識也是一個十分重要的考量。各臨床相關科室應與藥劑科合作以確定有藥物儲存和綠色通道制度。在常規出血演練中，應包括監測宮縮劑從申請到使用的時間間隔。
c-輸血科和檢驗科：充分的血源及各種血製品，充分的人力，儘快將化驗結果報告手術室。一個單位MTP包括6U紅細胞(PRBC)+4U冰凍血漿(FFP)+1個治療單位機採血小板[史丹福大學附屬醫院產房手冊]。
3，臨床預防要素：產後出血風險評估，重點關注第三產程。
a-產後出血風險評估
通過這些風險評估工具，確認25％的女性處於較高風險，其中發生嚴重出血的產婦將佔嚴重出血病例總數的60％(需要輸血)[24,28]。確定產後出血風險因素有助於提高準備度，加強監測和早期識別，增加預防措施的使用，並調動團隊對出血做出及時反應[45]。
在患者診療期間的多個時間點都應考慮進行風險評估：包括產前、進入產程和分娩、產後幾小時(如絨毛膜羊膜炎或產程延長等新風險)以及隨後的產褥期。這種風險預案的範例包括：確保充足的血液製品，制定具體的患者診療計劃以及確定支持人員的可用性。
產前風險評估和預案應包括將出血風險最高的孕婦(如胎盤植入或兇險性前置胎盤)轉診到有豐富經驗的團隊和充足血液資源的三級醫療中心[37,46]。應由多學科共同制訂風險預案[22,47]。
b-有多種風險評估工具可用於預案的制訂，但它們並不完善[22,45,48,49]。大約40％的產後出血發生在低風險女性，每次分娩都可能有風險，強調對產婦普遍保持預警的必要性。
c-積極處理第三產程
積極處理第三產程已被證明是預防產後出血的最重要方法[50]
預警
1，預警指標[51]：
2，預設出血警報界限，統一行動[表3]：
出血量1,000mL時，啟動橙色警報一號
產後出血達到1,500mL，啟動橙色警報二號
產後出血達到2,000mL，啟動紅色警報一號
產後出血達到3,000mL，啟動紅色警報二號
3，累積失血量的測量：每個產科單位都應對每位母親進行儘可能準確的失血量評估。此外，累積失血量的計量(類似於尿量的測量)對於產後出血治療方案的升級十分重要，應在分娩過程中定期定點按部就班地實施，出血較多的時段則應更頻繁。在產婦恢復期間，當接管的醫護人員不在現場時，溝通失血量尤為重要。
a-對產時和產後期間實際失血量估計的誤差是延遲團隊快速反應的主要因素，會導致可預防的併發症或更糟的結局[52]。
b-妥善的治療方案通常依賴於對失血量的評估，精確評估失血量需要注意以下兩點：
使用直接和準確的測量方式，定量評估失血量。
持續記錄產婦在整個分娩過程的累積失血量。
c-三種評估出血量的方法：
常用的肉眼估計失血量，有時被稱為「一瞥和一猜」，在20世紀60年代就已認定這種做法不準確[53]。肉眼估計失血量可能會低估33~50％的失血量，尤其是在大量失血的情況下[53, 54]。醫護人員在使用視覺輔助設備訓練後，估計失血量的技能可顯著提高，但在9個月內技能衰退，經常需要再培訓以保持這種技能[55]。在緊急情況下沒有時間去稱重，可以根據血塊大小和紗布浸血範圍來估計。一般來說，血塊像橙子大小(直徑5cm)，出血量為250mL；血塊像棒球大小(直徑10cm)，出血量為500mL。一塊45 x 45cm的紗墊，50%浸血為25mL；75%浸血為50mL；100%浸血但不滴血為75mL；100%浸血並有滴血為100mL。
圖1.肉眼估計失血量示意圖
目前臨床最準確的評估出血量辦法是稱重法，1g重量≈1mL。稱重血液浸泡的物品和血凝塊。這些物品可以收集在一個袋子中進行稱重。通過該方法，從總重量中減去幹墊的重量可得到估計的失血量。電子健康記錄中內置的計算輔助工具可簡化該過程。雖然每種紗墊的吸收能力不同，但這個簡單的方法可以更好地估計失血量。在美國所使用的紗布和紗墊規格是相同的。
直接測量失血量的技術正在研究中。可通過兩種互補方法直接測量失血量。最容易使用的是在陰道分娩時，臀部下方放置標有刻度的採集血液的手術單，或在剖宮產時用有刻度的罐子採集血液。有些機構在新生兒出生後開始測量，可以避免將羊水等非血液液體量計算在內。
應急
每個產房都應有一個應對產後出血緊急情況的詳細應急預案[56]，類似於應對心臟驟停的「藍色警報(code blue)」。史丹福大學附屬醫院的搶救流程[表2]是一個比較典型的縱觀應急預案。
由於產後出血可由多種原因引起，一個關鍵的初始步驟就是要確定病因。如果診療不當，療效不佳，可能會造成嚴重後果[57]。雖然70％以上的產後出血是由宮縮乏力引起，但產道損傷或胎盤滯留所致的出血因素也不可忽視，在良好的照明和充分暴露條件下，系統全面仔細檢查對正確診斷陰道、宮頸裂傷或胎盤滯留非常重要。也一定不能忽視隱匿性或腹腔內出血的可能性。這也是為什麼不能只關注出血量，還要注意患者生命體徵的原因所在。而且，在出現緊急情況時，確定診斷和治療、搶救往往是同時進行的，並需要實時平衡輕重緩急。
表2. 產後出血搶救預案[根據史丹福大學附屬醫院產房手冊改編]
啟動
診斷
產前
產中
產後
→ 剖宮產出血≥1,000mL
→ 或陰道產出血≥1,000mL
呼叫
產房快速反應團隊
即刻處理
氣道
→ 通暢？
呼吸
→ SpO2+ 呼吸頻率
循環
→ 心率 +血壓
→ 毛細血管充盈時間
→ 尿量
神志
→ 清醒？
監護
→ 生命指標每 1－2min直至穩定
輸液通路
→ 2個大號靜脈通路：16G
→ 要是沒有靜脈通路，建議肱骨穿刺
實驗室指標
→ 即刻血常規
→ 凝血功能
→ 纖維蛋白原
→ 血型血交叉
→ 動脈血氣分析
→ 血鈣
→ 血乳酸
→ 根據需要TEG／ROTEM(血栓彈力圖/血栓彈力分析)
治療
第1階段(5～10min)：
第2階段(10～20min)：
第三階段(病情嚴重反覆)：
最後
考慮
侵入式監測：放置動脈導管、中心靜脈導管或大號外周靜脈導管
經食管／經體表心動超聲圖
全身麻醉
血液學諮詢
ICU諮詢
注意拔除硬膜外導管前檢查血小板計數/凝血功能
分級的應急預案和預警信號已被證明有助於產後出血診治的有條不紊。它可以保證不浪費資源的同時，讓每位患者得到最佳治療[8,22,59]。
應急預案應為以下方面提供指導：
確認診斷
啟動每個階段預案的生命體徵和失血量
明確應急團隊成員及其在每個階段的角色
激活應急預案的團隊交流
確定每個階段應急團隊人員所需的藥物、設備和其他器械
基於美國西北大學普倫蒂斯婦女醫院的表3是一個比較合理典型的分級應急預案。
表3. 產後出血多學科分級應急預案[39]
第一級：出血量(剖宮產/陰道產)1,000mL時，出血還在繼續，啟動橙色警報一號
第二級：出血量(剖宮產/陰道產)1,500mL時，出血還在繼續，啟動橙色警報二號
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第三級：出血量(剖宮產/陰道產)2,000mL時，出血還在繼續，啟動紅色警報一號
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第四級：出血量(剖宮產/陰道產)3,000mL時，出血還在繼續，啟動紅色警報二號
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特殊問題的處理：
1，輸血管理：以產前預計可能出現嚴重產後出血的高危患者已經轉至血液資源和臨床經驗豐富的上級醫院為前提。
常規嚴密觀察出血患者，及時聯繫輸血科，準備輸血擴容。血紅蛋白值不是單一的輸血指徵，生命體徵不穩定或血紅蛋白<6g/dL，應該毫不猶豫地啟動MTP。
在輸注最初幾個單位(作者經驗4U)之後，紅細胞與血漿輸入比例保持在1:1；每輸6U紅細胞對應輸入1個治療單位機採血小板。
纖維蛋白原濃度低於100mg/dL時應考慮輸冷沉澱，10U冷沉澱含2g纖維蛋白原，可提高65mg～70mg/dL纖維蛋白原的血漿濃度。纖維蛋白原濃度低於150mg/dL時，應該開始嚴密觀察產婦。提倡儘早抗纖溶治療，氨甲環酸1g稀釋到50mL或100mL後靜脈輸注。
輸血細則必須具體到預先做好的凝血檢測、定期實驗室監測，指導凝血功能障礙的糾正[表4] [60]。
表4. 史丹福大學附屬醫院產房的MTP三步曲
1. 按MTP血型對應的輸血
6U PRBC
4U FFP
1個治療單位機採血小板
2. 給纖維蛋白原：懷疑凝血障礙或纖維蛋白原<200mg/dL
3. 定期實驗室檢查(每30~60min)
血常規
凝血篩查
纖維蛋白原
TEG /ROTEM
血氣分析
鈣
乳酸
2，宮縮劑：常用的子宮收縮劑(如縮宮素、甲基麥角新鹼、15-甲基前列腺素F2α和米索前列醇)及其劑量在表5中列出[見前文微信連結，Q&A:ACOG183-產後出血][61]。
表5. 產後出血緊急藥物處理[22]
藥物
劑量及途徑
頻率
禁忌
副作用
宮縮素
10-40U/500-1,000mL Ivgtt或10U肌注
連續
罕見，過敏
通常沒有，噁心、嘔吐、長期使用後低鈉血症、靜脈推注(不建議)後低血壓
甲基麥角新鹼
0.2mg肌注
Q2~4h
高血壓、子癇前期、心血管疾病、過敏
噁心、嘔吐、嚴重高血壓(尤其是靜脈推注-不建議)
15-甲基前列腺素F2α
0.25mg肌注/子宮肌注
Q15~90min，最多8次
哮喘。
相對禁忌證：高血壓、急性肝、肺或心臟疾病
噁心、嘔吐、腹瀉、發熱(一過性)、頭痛、發冷、寒戰、支氣管痙攣
米索前列醇
600~1,000μg,口服、舌下、納肛
1次
罕見，藥物過敏或前列腺素過敏
噁心、嘔吐、腹瀉、寒戰、發熱(短暫)、頭痛
3，後續工作：
嚴重的產後出血對孕產婦、家人和醫務人員都有很大影響。急劇發生的產後出血使分娩帶來的興奮和快樂頓然消失，產科團隊需要集中精力處理產後出血，必要時需實施手術。對產婦實施有創操作時，有時會要求家庭成員離開產房。由於時間緊迫，臨床醫生可能無法給予充分解釋。這些雖然是為了處理緊急情況，但可能會使許多人感到不安，有些人需要一定的心理支持和幫助[62]。產婦及家屬需要得到及時的病情通告和精神安撫，他們需要有機會與醫護人員討論病情。有時嚴重的產後出血獲得了救治，也取得了令人滿意的結局，但產婦還是有可能出現創傷後應激障礙。醫護人員應該充分意識到這一點，從言行上關心關懷產婦及家屬[62,63] 。
產科團隊需要事後總結，還可以獲取正式或非正式的諮詢[62] 。稟報和系統反饋平臺重點在系統改進，每個有孕產婦的醫療單位都應落實此項工作。雖然對團隊培訓的討論超出了本文的範圍，但每個團隊培訓計劃都有一些共同特性，有助於在科室建立注重安全的文化氛圍，並確保成功實施此類安全實施矩陣。總結會是事後進行的簡短的非正式反饋會議，旨在發現團隊合作、臨床技能和臨床結局中可改善之處[10]。
堅持常規進行集體核查、碰頭會和總結會。
隨著現代產房產後出血搶救八字方針的落實，集體核查和碰頭會已成為常規，快速反應團隊的成員將更深刻認識到自己的職責，並更好地利用醫療資源。團隊將從每個出血案例中學習、識別和改正體系內問題，並持續成長和改進。現代產房必須保證多學科團隊成員訓練有素，不僅是對於產後出血而是對所有產科急症都能成功救治。他們必須能表達自己的意見，能夠提出疑問，這樣才能形成健康的文化氛圍[41]。現代產房產後出血八字方針運作的目標是減少嚴重出血並改善孕產婦健康。
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特別感謝："無痛分娩中國行"戰略合作夥伴
Journal of No Pain Labor & Delivery
- Global Health Initiative
（ISSN: 2475-711X）
無痛分娩中國行雜誌
作者：
胡靈群 - 美國俄亥俄州立大學韋克斯納醫療中心麻醉科
鄭勤田 - 廣州市婦女兒童醫療中心婦產科, 美國亞利桑那大學醫學院婦產科
劉宇燕 - 美國新澤西醫療中心麻醉科
嚴海雅 - 寧波市婦女兒童醫院麻醉科
蔡貞玉 - 中國醫科大學航空總醫院產科
梁剛 - 溫嶺市婦幼保健院麻醉科
吳憶慧 - 美國新澤西州大西洋醫療集團Chilton醫學中心病理科
李韻平 - 美國哈佛醫學院教學醫院BIDMC產科麻醉部
責任編輯：
蔡貞玉 - 中國醫科大學航空總醫院產科
主編：
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