來源：第一財經
醫保基金監管升級 這些變化需重視
作者： 郭晉暉
[ 截至2019年，我國醫保基金的支出規模已經達到了2萬億元，但其中「跑冒滴漏」的數量是多少尚無準確的比例。在幾年前的手工審核時代，曾有地方醫保局局長估算，這一比例在10%左右。近年來，隨著醫療電子化監管力度的加強，「跑冒滴漏」的數量也在減少，然而由於騙保多點散發的特徵，監管的難度很大，追回的資金也非常有限。 ]
[ 2019年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，全年共追回資金115.56億元。 ]
繼2019年全國打擊騙保行動追回百億元醫保基金之後，醫保基金監管迎來了再一次的升級，高壓嚴管將成為未來醫保基金監管的主旋律。
近日，國務院辦公廳印發了《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（下稱「意見」），這是我國第一部國家層面的醫保基金監管文件。與此配套的《醫療保障基金使用監督管理條例》也已由國家醫保局起草完畢，並完成了向社會公開徵求意見的程序，近期被列入了國務院2020年立法工作計劃。
醫改專家、陝西省山陽縣衛生健康局副局長徐毓才對第一財經記者表示，國家層面「防騙保」文件的層層加碼，無疑會對醫療行為和醫療機構造成巨大影響。目前，醫院管理遠遠跟不上基金監管的要求，醫療服務行為還很不規範，有意無意違反規定的行為非常普遍。所以醫院和醫生方必須對醫保基金監管升級的動向高度重視。
從地方的情況來看，國家醫保局、國家衛健委兩部門近日也下發文件，決定在全國範圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理。進入7月以來，廣東、山東、安徽等省份相繼響應國家政策，開啟了新一輪的整治行動。
打擊騙保的高壓態勢
2020年4月，中央全面深化改革委員會第十三次會議審議通過了上述意見。意見提出，要加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，主要目標是到2025年基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化。
廣西柳州市醫保中心負責人藍志成對第一財經記者表示，意見出臺表明這兩年打擊騙保的行動上升到了國務院層面，國家通過不斷建立並完善醫保基金的監管機制，將對騙保行為長期保持高壓態勢。
國家醫保局自成立以來，一直將基金監管作為首要任務之一。從2018年下半年國家醫保局會同國家衛健委等部門開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動以來，取得了一定的效果。
國家醫保局發布的《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，全年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，全年共追回資金115.56億元。
截至2019年，我國醫保基金的支出規模已經達到了2萬億元，但其中「跑冒滴漏」的數量是多少尚無準確的比例。在幾年前的手工審核時代，曾有地方醫保局局長估算，這一比例在10%左右。近年來，隨著醫療電子化監管力度的加強，「跑冒滴漏」的數量也在減少，然而由於騙保多點散發的特徵，監管的難度很大，追回的資金也非常有限。
意見稱，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。
全國人大常委、中國人民大學教授鄭功成表示，當前我國醫保制度體系尚未最終成熟、定型，醫保領域中存在的各種違法違規現象並不罕見，醫保基金成了一些機構與個人分而食之的「唐僧肉」。加快健全醫保基金監管制度體系，已成為切實維護醫保基金安全，促使我國醫保制度儘快走向成熟、定型的緊迫任務。
醫保智能監控走進醫院
從醫保部門近年來通報的騙保案例來看，定點醫療機構的違規行為主要包括超標準收費、重複收費、分解收費、串換項目收費；虛增醫療服務、偽造醫療文書票據；超醫保支付範圍（限定）結算；掛床住院、誘導住院、不合理住院、不合理診療等。
欺詐騙保問題普發頻發的主要原因之一是醫療服務的專業性還不夠，醫保與醫療之間存在明顯的信息不對稱，醫保基金監管的難度很高。
藍志成表示，醫保監管是個非常專業的工作，如果醫保部門要做到「不任性，講科學地來治理」，就必須要有強大的醫療專業隊伍，而現實中醫保部門的這類人才是非常缺乏的。
技術的進步可以在一定程度上彌補人才不足帶來的短板。清華大學醫療服務治理研究中心副主任妥宏武對第一財經記者表示，意見提出的推進監管制度體系改革的多項措施中，全面建立智能監控制度是一大亮點。
意見提出，建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
意見的保障措施裡也提到，完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。
妥宏武表示，這意味著今後醫保局將通過智能監控系統在線監管醫療機構及醫生的診療行為，並能設置規則進行事前引導和提醒。同時，將監管對象延伸至醫務人員，說明今後醫保局將利用智能監控系統直接嵌入醫生工作站，能夠實現實時在線監控與審核。
此外，意見提出監控重點不僅僅局限於費用，而是和醫療服務績效結合起來。這意味著今後對醫療機構的醫保監管將既包括控費，也包括提高醫保基金使用效率、醫療質量與安全性等綜合目標。
從嚴從重處罰騙保單位和個人
意見要求，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理，並建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。
國家醫保局的數據顯示，2019年，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人。
7月10日，國家醫保局曝光臺首期曝光了5例騙保的典型案件。地方醫保部門對這些案例均採取了頂格處理的措施，包括追回醫保基金，處以2到3倍的罰款，解除醫保服務協議，並移送司法機關處理。
與查處醫療機構相比，如何處理欺詐騙保的個人一直是令醫保部門「頭疼」的問題，比如在執法司法部門不好進行銜接，暫停騙保人的醫保待遇也存在著阻礙。對此，意見提出從嚴從重處理個人、對欺詐騙保情節嚴重的個人納入失信聯合懲戒對象名單等措施將有助於改變上述現狀。
近日，北京市醫保局、北京市公安局聯合通報的8起欺詐騙保典型案例中有2起參保人員違規案例，北京市對於騙保人採取了判刑、罰款、鎖卡停卡等較為嚴厲的處罰措施。
通報稱，參保人員魏某、王某等通過持多張社保卡重複開藥並倒賣藥品等方式騙取醫保基金，被法院判處緩刑、有期徒刑6到7個月不等，退賠醫療保險基金損失，並分別處罰金1萬元，醫保部門給予停卡三年和鎖卡處理；參保人員張某使用杜某社保卡冒名住院騙取醫保基金，醫保部門給予杜某停卡三年處理，公安機關已對二人刑事拘留。
徐毓才表示，由於我國的醫療服務行為缺乏循證醫學依據，醫療服務行為還很不規範，有意無意違反規定的行為非常普遍。目前醫療機構最擔心的是執行政策時將監管變成簡單的處罰，監管者應該注重提高監管能力和服務能力。