文/TopMD子琳
肺癌早診早治一直是國際社會關注的話題，早在上世紀50年代英國人就弄明白了吸菸會增加肺癌發病風險。從上世紀50年代起全世界又做了幾項大型研究，試圖從痰裡找到癌細胞、X光平片發現早期肺癌，以降低肺癌死亡率，但最後都以失敗告終。
上世紀90年代，日本開始研究低劑量CT對早期肺癌的篩查作用，發現了很多和以前不一樣的早期肺癌，並創造了一個新概念-支氣管肺泡癌。本世紀初美國政府資助了NLST（美國肺癌篩查實驗）。研究得出結論：低劑量CT在高危人群中，可以發現早期肺癌，可以使肺癌死亡率下降20%。在過去的半個世紀全球腫瘤專家想了各種辦法對付肺癌：手術、化療、放療，但肺癌的死亡率都沒有下降，做CT篩查就讓肺癌死亡率下降了20%，所以這個研究結果在當時令全世界腫瘤科醫生都感到不可思議。
當然後來有關肺癌的研究還有很多，從未停止。但在國際肺癌研究史上，很多都是西方人的聲音，今天我們就想聊一位中國醫生在肺癌領域做的一些研究。
復旦大學胸部腫瘤研究所所長、腫瘤醫院胸外科主任陳海泉教授從2001年起，以臨床問題為導向在肺癌領域做了大量的研究，數十篇研究結果發表在《JCO》、《Cancer Cell》、《ANN SURG》、《JAMA SURG》、《JTO》、《CCR》、《JTCVS》、《Ann Thorac Surg》、《Lung Cancer》、《Ann Surg Oncol》等國際著名學術期刊上，有很多都是具有顛覆性的。
中國的肺癌高危人群還只是吸菸的男性嗎？
2013年到2014年，在閔行區政府、閔行區衛健委、上海市衛健委的支持下，陳海泉團隊對11,000多人進行了研究，他們都是閔行區各社區的居民，他們當中有83%是吸菸者，63%是男性。過去我們都認為得肺癌男性居多，但是這次研究結果可以說是顛覆性的，最終篩出來的27個肺癌裡，大部分都是腺癌，不吸菸的佔67%，女性佔66%。這意味著在中國：肺癌高危人群並不高危，不高危的人群反而會得肺癌！這篇文章於2017年發表在國際權威期刊《Transl Oncol》上，引起國際社會高度關注。
為了讓數據更加科學更具代表性，2012-2017年陳海泉團隊還收集了地理位置相隔較遠的6家醫院員工體檢數據進行研究，其中上海3家、江蘇1家、山東1家、廣東1家。從2012年開始，每年都篩查出30-40個肺癌，5年時間這5家醫院共查出164個肺癌，其中女性佔81%，55歲以下佔到了56.7%，不吸菸的佔91.5%。陳教授所在的復旦大學附屬腫瘤醫院被篩查出來年齡最小的肺癌患者出生於1995年，是剛入職的護士，也沒有吸菸史。
上海CTC的數據也顯示：2005年到2014年上海登記的肺癌發病率和死亡率，60歲以下女性肺癌的發病率每年都在增加具有統計學意義，而男性肺癌每年的發病率沒有統計學意義的變化。
從2008年到2016年，陳海泉教授收治的來自全國各地的胸外科手術病人，小於40歲的2008年只有2.2%，到2016年就已經漲到8.6%了，女性病人由33.6%增長到現在的56%，不吸菸的患者由44%增長到70%。
這些研究數據都表明：我國的肺癌高危人群已經發生了變化——不吸菸的年輕女性。
但西方國家也是不吸菸的女性肺癌高發嗎？因為西方低劑量CT篩查的數據太少，所以我們還不知道他們的答案。美國NCCN指南要求只有55歲-74歲以上的吸菸者才有必要去篩查低劑量CT。中國人到醫院做個CT花費200塊，折合成美元是30美元，但西方國家例如美國，有醫保的情況下做一次CT是1500美元，沒有醫保的情況下做一次是7000到1萬美元，而且只有篩出來是陽性結果美國政府才給報銷，所以在西方國家用CT篩查肺癌經濟負擔很重，進行大規模普篩並不現實。
陳教授的這項研究對全國乃至世界肺癌領域下一步的研究提供了重要參考，那就是要加強有關不吸菸女性肺癌高發的病因學研究，不搞清楚原因，肺癌的預防就無從談起，就會有更多不吸菸的年輕女性患上肺癌。這是陳海泉團隊面臨的挑戰，更是國際社會面臨的共同挑戰。
討論的比較火熱的空氣汙染、室內炒菜做飯的油煙汙染，這些都只是肺癌的危險因素，並沒有研究證實一定就是導致不吸菸女性肺癌的罪魁禍首。而吸菸的男性依舊是肺癌的高危人群，由於吸菸造成的肺癌並沒有下降，只不過是沒有吸菸史的肺癌增加了，吸菸人群得肺癌的比例相對下降了而已。吸菸和不吸菸得的肺癌是兩種類型，有吸菸史的人得的肺癌更難治，一般講不能用靶向治療，對化療也不敏感。沒有吸菸史的人得肺癌近90%都有已知的基因突變，都是潛在靶向治療的人群。
磨玻璃樣結節（GGO）怎麼處理？微創單孔是最佳選擇嗎？
隨著低劑量CT的開展，很多人查出磨玻璃結節都非常緊張，甚至有的患者要求醫生直接給做肺葉切除。遇到這樣的問題，病人不要過度恐慌，醫生也不要急於給病人手術，要先弄清楚什麼樣的磨玻璃結節需要幹預。
磨玻璃樣結節並不等於早期肺癌，且大部分都是良性， 2014年Alaca發了一篇文章：有18.5%的病人屬於過度診斷、過度治療。
什麼是過度診斷和過度治療，全世界並沒有一個統一的標準，陳教授認為，良性當惡性治，早期當晚期治應該是過度。
陳教授接診的患者當中，有的患者隨訪了幾個月、半年，發現磨玻璃結節消失了，還碰到過有的患者隨訪了半年結節一直沒變化，再就是隨訪過程中磨玻璃結節越來越大。通常來說隨訪過程中消失了的結節一般都是良性，不需要再去管它。而隨訪過程中結節沒有變化以及結節增大的情況，90%以上的可能性是肺癌，就需要進一步治療了。所以對於磨玻璃結節來說，時間是最好的鑑別診斷，沒太多經濟成本又能很準確。
那接下來就是早期肺癌的手術時機問題了，到底該什麼時機手術最合適？這也是全球當前的熱點話題，目前還沒有結論。陳海泉教授認為，對毛玻璃樣肺癌如果病人已經七八十歲，未來危及他生命的可能是糖尿病、心血管病等這些問題，而不一定是肺癌，為什麼要急於處理他的肺癌？三四十歲的青壯年正要得到單位的提拔重用，二十多歲的年輕人正要經歷美好生活，這時候就要從社會心理學進行思考他們的手術時機，如果馬上手術可能會影響他的生活軌跡，應當通過影像學的觀察隨訪適當選擇合適的手術時間減少病人的損失。
還有病人總問：我的手術是不是微創的？單孔的是不是創傷更小？為什麼不給我清掃淋巴結？
關於這個問題，陳海泉教授在世界上再次發出中國醫生的聲音，在美國AATS Focus會議上他分享了《全面微創3.0時代》的研究觀點，並於2018年發表在外科聖經ANN SURG得到國際社會廣泛關注。
在過去的40多年，從開放式手術到三孔再到單孔腔鏡手術，醫學界的初衷也是希望通過越來越小的切口讓患者活得更長活得更好。但如今大家對微創手術的理解有所偏差，認為切口越小越少就是效果最好。2014年《心胸血管外科雜誌》一項回顧性研究是這樣說的：早期患者中胸腔鏡手術對患者的預後並無顯著改善。胸部腫瘤雜誌在同時期也發表回顧性研究：胸腔鏡手術可能會影響肺癌手術淋巴結清掃效率。所以那時候的1.0時代我們要反思的問題是：切口越小就是效果越好嗎？
隨著低劑量CT在我國廣泛開展，有更多人被檢出早期肺癌，那麼傳統的手術方式對付如此早期的肺癌是不是下手太狠了點？有必要切那麼多動靜那麼大嗎？陳海泉教授2016年在《臨床腫瘤學雜誌》上發了他的研究結果：術中冰凍切片的準確診斷是治療周圍型小病灶肺腺癌的有效方法。也就是說：在術中結合病理診斷，如果發現確實是很早期的肺癌，那麼使用一個亞肺葉切除就足夠解決這個病人的問題了，不必要再做更大範圍的切除。這篇文章發表之後，《臨床腫瘤學雜誌》還配發了評述：這是全球早期非小細胞肺癌個體化手術治療向前邁進的重要一步。這一個時期其實可以被稱為微創手術的2.0時代。
接下來，陳海泉團隊的又一項研究成果即將發表在國際頂尖學術期刊上，就是關於術中有沒有必要清掃淋巴結的話題，已經搞清楚了。研究結果：原位未浸潤貼壁亞型生長為主的腺癌，如果縱膈淋巴結沒有轉移就不需要做淋巴結清掃。上葉尖段＜2cm且沒有胸膜侵犯的腫瘤只需要清掃上縱膈的淋巴結。
陳海泉團隊對肺癌患者術前檢查等諸多方面還做了很多的研究，這些研究解決了很多臨床醫生及患者正在面臨的實際問題，推動了世界肺癌早診早治的發展。在胸外科微創手術的3.0時代需要全球醫生共同行動，把那些暫且回答不了的問題逐一攻克，讓肺癌不再是世界難題！
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