日前，我院成功為一例（31歲）主動脈A型夾層男性患者實施全主動脈弓置換手術，術後恢復過程一波三折，出現了截癱症狀。我們及時行腦脊液引流減壓術，使患者運動功能逐漸恢復。這標誌著我院的搶救治癒能力達到了國內先進水平。
什麼是主動脈A型夾層？
主動脈A型夾層是指與心臟直接連接的升主動脈內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使主動脈壁呈真假兩腔分離狀態。這種狀態下，一旦受外界刺激，主動脈就會破裂，全身血液會大量流失，心臟立刻驟停。這是心胸外科最兇險的疾病之一。
主動脈A型夾層臨床表現
1、疼痛：撕裂樣劇烈胸痛，背部，腹部疼痛，這些疼痛可向下轉移。
2、血壓不對稱：雙上肢血壓差異超過20mmHg,上下肢血壓超過40mmHg.
3、暈厥:出現短暫的完全性遺忘。這是由於出現基底動脈缺血和腦橋腹側缺血及急性主動脈瓣反流引起，導致腦供血不足。
4、下肢活動受限：四肢麻木，主動脈夾層累及下肢血管和脊柱引起。
5、高血壓：80%患者都有高血壓
主動脈全弓置換是治療A型夾層最有效的治療方法。這種手術是把連接心臟最粗的升主動脈置換以及把連接升主動脈的供應上半身血液的三根動脈置換。整個手術歷時10小時，心胸外科、ICU、麻醉科等多科室協作，成功為患者置換升主動脈、頭臂幹、左鎖骨下動脈、左頸總動脈，整個手術安全順利的完成，術後患者生命體徵平穩。
主動脈A型夾層患者24小時死亡率為25%，48小時死亡率為50%，具有發病急，病情進展快的特性，一旦病發，將威脅患者生命。近年來，隨著人們生活水平的提高，高血壓發病率呈逐年上升趨勢，主動脈夾層的發病率也呈逐年上升趨勢。全弓置換手術為主動脈A型夾層患者帶來了希望，為生命的延續帶來了新的方法。
主動脈A型夾層術後併發症的處理也是良好預後的關鍵環節，因主動脈A型夾層會使與脊髓相連的血管缺血缺氧，所以急性主動脈A型夾層患者下肢截癱的發生率高達19%—30%。該患者術後第三天出現了下肢截癱，我們及時為其實施了腦脊液引流，降低了腦脊液壓力，增加了脊髓血供。脊髓灌注壓 = 平均動脈壓-腦脊液壓力，當進行腦脊液引流時，腦脊液的壓力下降，脊髓灌注壓力增高，通過腦脊液引流，不但降低了腦脊液壓力， 還去除了腦脊液中的一些在脊髓損傷後釋放入腦脊液中的負性神經營養因子等有害因子，從而起到對脊髓的保護作用。有研究表明，腦脊液引流能夠有效地減輕脊髓的缺血損傷，並可以改善延遲性的神經損傷。此外，當術後出現脊髓水腫，血流動力學不穩定，側枝循環發生改變以及再灌注損傷等致脊髓缺血損時，於腦脊液引流也有一定的脊髓保護作用。許多研究證明，術後腦脊液引流失敗是遲髮型截癱的獨立危險因素，且其他的防治措施對遲髮型截癱的效果不佳。因此，術後進行持續腦脊液壓力監測及腦脊液引流，保持腦脊液壓力低於10mmHg，可降低脊髓內循環系統的血管阻力，增加血流，減輕脊髓的缺血性損傷，減少截癱的發生。腦脊液引流減壓三天後，患者下肢恢復運動，同時通過積極的康復鍛鍊，20天後患者重新站立起來，康復出院。
為什麼主動脈A型夾層會導致截癱？
脊髓缺血引起的下肢輕癱或截癱是術後嚴重併發症。脊髓缺血與其解剖血供密切相關。脊髓的滋養動脈主要有脊髓前動脈和脊髓後動脈。脊髓前動脈向脊髓前2/3供血，與脊髓前部的運動傳導有關，若其發生缺血可導致下肢運動障礙。脊髓後動脈由兩條相互交織的動脈組成，向脊髓後1/3供血，與脊髓後部的感覺傳導有關。脊髓前動脈貫穿脊髓全長，是脊髓灌注的主要來源，在下行途中接受節段性動脈的供血。其中胸段脊髓前動脈的血供主要來源於肋間動脈，最重要的1根肋間動脈叫根大動脈一般發自左側第6胸髓平面以下的1個肋間動脈或上3個腰動脈之一，是下半部脊髓的主要供血動脈。約 70% 的患者動脈是胸腰段脊髓唯一的前根動脈，在其匯入之前，脊髓前動脈多數是狹窄的，匯入後脊髓前動脈增粗，對胸腰段脊髓的血供起著關鍵作用。脊髓缺血的機制主要包括缺血性損傷與缺血再灌注損傷後導致的能量供應失衡、鈣超載、氧化應激及自由基損傷等。
【來源：湖南省直中醫醫院訂閱號】
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