誤診闌尾炎,這個主動脈夾層藏的有點深

2020-12-22 澎湃新聞

原創 鄭智 醫學界心血管頻道

這次誤診成了闌尾炎……

本例學習要點

急性胸痛，很容易想到主動脈夾層這個診斷，但腹痛待查而沒有明顯胸部伴隨症狀情況下，容易漏診或誤診。

本例患者因「腹痛待查」在基層醫院誤診為闌尾炎，後來CTA證實為主動脈夾層（Stanford B型）轉診，仔細研究當地醫院CTA發現除了降主動脈夾層外，升主動脈也存在病變。

複查CTA最終明確診斷為升主動脈瘤合併局限性夾層，及降主動脈夾層。該病例的診斷一波三折，最終得以一次性徹底治療。

誤診後切了闌尾，情況卻並未好轉

一個周末的下午，我在上班時突然出現肚子疼，感覺疼痛難忍。當時我想是吃錯什麼東西壞了肚子吧，但是也沒有拉肚子和想吐的感覺。疼得受不了，我被送到了當地醫院，在那裡，醫生經過一系列檢查，懷疑我是「闌尾炎」，在當地醫院進行剖腹探查及闌尾切除手術。

術後我的血壓很高，而且腹痛情況還沒有緩解。當地醫生診安排CTA檢查（視頻1）。檢查結果出來後，醫生考慮是「Stanford B型主動脈夾層」，要轉診到上級醫院。

視頻1

本例患者初始治療為什麼會導致誤診，雖然不是初診的醫生，但通過事後了解病史及檢查資料，猜測誤診的可能原因包括以下幾方面：

臨床上，很多疾病早期表現形式相同，容易引起誤診。本例患者首診症狀是腹痛，沒有胸部不適症狀，把醫生的注意力集中在腹部。在急診檢查排除了潰瘍性疾病、結石疾病等常見急腹症後，闌尾炎的診斷被考慮。但實際上，腹痛背後的病因可能還有其他原因，如本例主動脈夾層。

本例患者主動脈夾層血管撕裂最嚴重的部位是腹部，導致腸繫膜上動脈真腔血管受累（圖1），引起腸繫膜上動脈急性缺血表現，因此出現劇烈腹痛。

圖1 腹主動脈夾層累及到腸繫膜上動脈（紅箭頭所示）

闌尾炎的典型症狀是轉移性右下腹疼痛。而本例主動脈夾層撕裂也是沿著主動脈血管走形，部分患者可以出現沿主動脈往下撕裂的所謂「轉移性」疼痛，最後出現右下腹腸缺血性疼痛，被誤認為是闌尾炎的轉移性腹痛。

腹痛程度嚴重，掩蓋了胸背部症狀。其實本例患者有輕微胸背悶痛症狀，但沒有腹部症狀明顯，被患者本人及醫生忽略了。急性胸痛容易考慮到主動脈夾層，而急性腹痛容易漏診這一疾病。

首診時，患者既往有高血壓病史，可能當時測量有高血壓，但並沒有引起首診醫生重視，也可能考慮是疼痛導致的血壓升高。行闌尾炎腹部手術後，血壓也一直偏高，但一直沒有出現胸痛症狀。

轉院途中，病情出現進展

至此，是不是就滿足於這個診斷了呢？在重新評估主動脈CTA後，我們發現降主動脈夾層撕裂明顯，病變累及到左鎖骨下動脈以遠，而主動脈弓及升主動脈未見夾層，但升主動脈也有增寬，已經達到了升主動脈瘤的指標（圖2），不過升主動脈沒有發現夾層。

圖2 降主動脈夾層的同時伴有升主動脈瘤（紅箭頭所示）

患者在轉院途中出現胸痛的症狀，轉運過程中可能血壓控制也不理想。為了再次完整評估主動脈全程，轉診後重新安排複查CTA（視頻2），竟然發現病情進展了。原本升主動脈瘤發生了新的局限性夾層（圖3）。因此，完整的診斷應該是：

升主動脈瘤合併局限性夾層；

Stanford B型主動脈夾層。

升主動脈夾層僅僅局限在升主動脈根部，升主動脈中遠段及主動脈弓無夾層。兩部分夾層病變是分隔的，並沒有延續在一起。

視頻2

圖3 升主動脈夾層（紅箭頭所示，破口將近2cm）。

診斷明確後，治療變得相對簡單了。開胸升主動脈人工血管置換加上降主動脈支架植入，術後複查CTA情況良好（視頻3，圖4）。

視頻3

圖4 術後CTA三維重建顯示升主動脈人工血管置換及降主動脈支架（紅箭頭所示）

本例經驗教訓

急性腹痛患者首診應該重視既往病史（如高血壓）並進行血壓測量和評估；

急性腹痛患者除了關注腹部症狀外，還應注意伴隨症狀，如是否合併胸部及其他部位症狀；

急腹症除了常見病因外，還應該考慮主動脈疾病，如主動脈夾層、主動脈瘤等；

診斷主動脈疾病時，應該完整評估主動脈全程，避免漏診和以偏概全。（附連結：診斷主動脈夾層，千萬別犯這種錯誤！）；

升主動脈擴張形成升主動脈瘤（直徑>5cm）時，應注意監控血壓並警惕並發主動脈夾層的風險。

專家簡介

鄭智

鄭智，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科，副主任醫師，德國法蘭克福大學醫學博士。美國心臟病學院（ACC）國際附屬會員；國際血管聯盟（IUA）中國分部胸主動脈專業委員會委員；亞洲心血管及胸腔外科學會（ASCVTS）成員；世界華人醫師協會(WACD)會員；中國研究型醫院學會血管醫學專業委員會委員；中國醫藥教育協會胸痛專業委員會委員；提出A型主動脈夾層微創腔內治療及「以醫學人文關懷為導向」的主動脈夾層個體化治療理念，倡導心血管急危重症救治中的「醫學創新、人文創新、科普創新」，在國際期刊（SCI）及國內雜誌發表醫學論文三十餘篇。

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：鄭智

責任編輯：董小雯

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原標題：《又被誤診！這個主動脈夾層藏的有點深……》

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