基層醫療機構違規問題易發多發，醫保監管部門問題線索審核效率低、處罰主觀性過大，針對這些問題，江蘇省淮安市紀委監委採取立項監督、專項監督等方式，構建要情通報、聯合檢查、線索移交、聯合懲戒四項機制，嚴懲欺詐騙保背後的腐敗行為，切實維護群眾的切身利益。
針對醫療機構違規問題多發現象——加大懲處力度，形成持續震懾
「淮陰區西宋集衛生院違反規定降低病人收治入院標準，涉嫌騙取醫保費用，給予原院長蔣其坤（後任古寨衛生院院長）黨內嚴重警告、政務記過處分，並免去其古寨衛生院院長職務……」近日，淮安市紀委監委連續通報了查處的淮陰區、淮安區、漣水縣、清江浦區等地多起公職人員參與欺詐騙保典型案件，涉及金額227.7萬元。
「這些案件線索都是醫保局移送的，我們根據線索進行了深入調查，發現西宋集衛生院先後收治8名五保老人入院，且同一病種15天內重複出入院、分解住院，甚至個別患者2年間重複出入院達45次，明顯超過合理、必要的醫療服務範圍，涉嫌騙取醫保費用70餘萬元。」淮陰區紀委監委辦案人員介紹，調查發現，一些基層醫療機構採用降低入院標準、分解入院等騙保方式花樣百出。比如，漣水縣義興鎮衛生院採用撕毀檢查日期、篡改檢查結果、刮擦診斷意見、摳挖檢查樣本編號、故意摺疊檢查單並用膠水粘住等方式，損毀、破壞、篡改病歷，以此達到違規支取醫保資金的目的。
對此，淮安市紀委監委對欺詐騙保亂象以立項監督推動醫保基金領域問題專項治理。一方面緊緊抓住醫保局這個牽頭部門，督促其切實扛起業務監管主體責任，嚴肅查處醫療機構騙保問題，對涉及黨員幹部和監察對象的違紀違法問題線索及時向同級紀檢監察機關移送。另一方面建立由監督部門統籌協調、派駐紀檢監察組精準嵌入、縣區紀委監委直查快辦、各公立醫療機構內設紀檢監察機構密切配合的全方位監督網絡，對群眾反映強烈、情節複雜的案件掛牌督辦，對疑難案件市縣聯辦。
今年以來，淮安市紀委監委先後掛牌督辦重點案件5起。其中針對國家醫療保障局交辦的淮安醫院、楚州中醫院手足顯微外科診療小組欺詐騙保問題，市紀委監委監督檢查室會同縣區紀委監委提前介入，圍繞違規行為定性、人員資質認定等內容組織了多輪會商會辦，最後，22名公職人員被追責問責，追回違規基金150多萬元。
「今年以來，全市各級紀檢監察機關已查辦醫保領域違紀違法案件28起，黨紀政務處分31人，督促監管部門處理違規醫藥機構1152家，涉及違規資金7930.9萬元。」淮安市紀委監委有關負責人說。
針對容易產生尋租的薄弱環節——線上線下結合，強化日常監督
「今年2月，博裡衛生院當月即產生預警12條，請你局會同衛健部門立刻查清原因。」不久前，淮安市淮安區紀委監委通過在線督查發現問題，並第一時間督促監管部門履行主體責任。
「經過調查，該衛生院存在超範圍診療、掛床住院等違規問題。因情節輕微，我局已通知衛健部門對該院院長進行約談，並扣減違規費用。」3天後，淮安區醫保局向區紀委監委報送了處理結果。
此前，淮安市紀委監委在對醫療保障基金領域開展監督過程中發現，淮安市醫保基金的日常監管仍以人工抽查病案為主，不僅監管效率不高，也極易產生利益尋租空間。為此，淮安市紀委監委以專項監督為抓手，深入公立醫療機構走訪調研，逐步摸清診療服務、醫保報銷的相關流程和重點環節，督促醫保局根據淮安市2501個病種建立病種診療模型，篩選出住院費用、住院時長、項目違規、疑點可疑度等關鍵指標設置預警分值，並在市醫保監管平臺中嵌入「紀委監委監督」模塊，分層級進行在線自動預警，一、二級預警推送至醫保部門開展核查，三級預警推送紀委監委跟蹤督辦、進一步核實有無違紀違法問題。
分級預警的設置，讓全市每一條醫保存疑問題線索都暴露在「陽光」下，所有問題線索的詳情、處理進展全部在線展示、全程留痕、結果公開，醫保問題線索查沒查、怎麼查，紀委監委可以隨時在線追溯、倒查責任。
除了線上常態化監督外，淮安市紀委監委每季度選取一項工作重點開展專項督查，今年前三季度分別圍繞醫保基金監管方式創新推進、違規基金追繳、預警問題跟進處置等內容開展專項監督，現場交辦各類問題40多條。
「以往醫保系統的執法監管自由裁量權較大，隨著紀委監委監督力度的不斷強化，倒逼我們對違法違規行為一查到底，也對醫保基金監管隊伍自身的工作效率和廉潔性提出了更高要求。」淮安市醫保局局長印亞琴表示。
針對部門間信息交流不暢問題——推動構建共管聯辦、長效監管機制
「衛健委黨委重績效輕管理，基層衛生院工資績效獎金基本參照診療業務收入，對基層衛生院負責人及其醫技人員教育管理機制缺失，不重視醫德醫風教育，對參保人員住院管理等方面考核管理不嚴，內控機制存在漏洞。」
淮安市漣水縣紀委監委前不久向該縣衛健委下發了一份紀律檢查建議書。針對監督過程中發現的基層衛生院違規騙保問題多發、過度醫療、誘導住院等情況，要求該縣衛健委切實扛起監管主體責任，完善相關體制機制，杜絕此類問題發生。
「我們抓住國家醫保基金監管方式創新試點的契機，推動部門聯動監管、第三方聯查督辦、紀委監委協同監督，形成醫保基金監管『共管聯辦』模式。」淮安市紀委監委有關負責人介紹，該市定期召開由紀檢監察、醫保、衛健、公安、市場監管等部門參加的醫保工作聯席會議，建立了要情通報、聯合檢查、線索移交、聯合懲戒等四項工作機制，攥指成拳，形成治理合力。
與此同時，淮安市紀委監委注重通過「小切口」解決「大問題」，圍繞監督過程中發現的基層衛生院欺詐騙保易發多發問題，會同市衛健委、市醫保局展開深入調研，先後走訪基層衛生院14家，訪談63人，挖掘出基金支付不到位、反饋申訴機制不健全、處罰格次明顯偏重、骨幹人才流失嚴重等深層次原因，並形成專題調研報告呈報市委主要領導，推動有形監督向有效監督轉變。同時，深挖問題背後根源，找準堵點難點，研究制定《關於監督推進全市醫保基金監管工作的實施方案》，明確聚焦醫保制度改革、行業作風建設、重點工作推進、典型問題查辦4個重點內容進行常態監督，推動形成長效監管機制。
「在對違紀違法人員追責問責的同時，深入查找問題背後的根源，推動相關單位補齊制度短板、堵塞監管漏洞，才能不斷鞏固民生醫療領域專項監督的成果。」淮安市紀委副書記、市監委副主任葉蓓表示，下一步將對問題高發頻發的單位和地區制發建議書，切實發揮紀檢監察建議糾錯、處置、治本功能，以專項監督「小切口」，推動做實長效機制「大文章」。（李瑩 張金）
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