本專題題目摘自
《2021版臨床醫學綜合能力病例分析題集》
女性，74歲，反覆咳嗽、咳痰三十年，近7～8年出現活動後氣促，1周來病情加重，咳膿痰。查體：心率120次/分，雙肺肺氣腫片，雙肺有幹、溼囉音；肝肋下3cm觸及，質軟有壓痛，肝頸靜脈回流徵陽性；雙下肢浮腫。心電圖：RV1+SV5=1.3mV。胸片示右下肺動脈幹橫徑18mm。
①該病人診斷應考慮為下列哪項？
A.慢性肺心病呼吸衰竭
B.慢性肺心病緩解期
C.慢性肺心病並冠心病
D.慢性肺心病急性加重期
②為了更有利於治療，還應首先進行下列哪項檢查？
A.肺部CT
B.肺部B超
C.心功能測定
D.痰培養+藥敏
③該病人治療宜首選下列哪項？
A.呋噻米（速尿）利尿
B.廣譜抗生素抗感染
C.沐舒坦祛痰
D.氨茶鹼解痙
④下列哪種因素與慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的形成無關？
A.免疫功能低下，抵抗力低下
B.肺毛細血管床減少
C.缺氧及呼吸性酸中毒
D.血容量增多和血粘度增加
①【正確答案】D
【考點還原】（九版內科學P24）「慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重，或痰量增多，或咯黃痰」。（九版內科學P110）「1.症狀 咳嗽、咳痰、氣促，活動後可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降」。（九版內科學P111）「（2）體徵：發紺明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常……肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流徵陽性，下肢水腫」。（九版內科學P107）「3.胸部X線檢查 提示肺動脈高壓的X線徵象：①右下肺動脈幹擴張，其橫徑≥15mm或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07」。（九版內科學P111）「慢性肺心病的心電圖診斷標準如下：……④RV1+SV5≥1.05mV」（D對）。
【答案解析】老年女性患者，反覆咳嗽、咳痰三十年，近7～8年出現活動後氣促（慢性阻塞性肺疾病病史）。1周來病情加重，咳膿痰（提示有感染，感染常是慢性阻塞性肺疾病急性加重常見的誘因）。查體：雙肺肺氣腫片，雙肺有幹、溼囉音（慢性阻塞性肺疾病患者聽診可聞及幹、溼囉音）；心率120次/分（心率正常值為60～100次/分），肝肋下3cm觸及（正常肝臟肋緣下不可觸及，提示肝臟腫大），質軟有壓痛，肝頸靜脈回流徵陽性；雙下肢浮腫（右心衰竭的臨床表現）。心電圖示RV1+SV5=1.3mV（慢性肺心病心電圖示RV1+SV5≥1.05mV），胸片示右下肺動脈幹橫徑18mm（提示肺動脈高壓）。患者有慢阻肺病史，近期因感染病情加重，出現肺動脈高壓，右心衰竭考慮為慢性肺心病急性加重期（D對ABC錯）。
②【正確答案】D
【考點還原】（九版內科學P112）「1.控制感染 呼吸系統感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代償的常見原因，需積極控制感染」。（九版內科學P26）「4.抗生素 當病人呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據患者所在地常見病原菌及其藥物敏感情況積極選用抗生素治療」（D對）。
【答案解析】患者有慢阻肺病史，近期因感染病情加重，出現肺動脈高壓，右心衰竭考慮為慢性肺心病急性加重期。導致慢性肺心病急性加重的原因多為呼吸系統的感染，因此，為使治療更有效，應首選的的檢查為痰培養+藥敏（D對），根據痰培養結果及藥敏試驗情況選擇合適的抗生素治療。肺部CT（A錯）、肺部B超（B錯）、心功能測定（C錯）有助於慢性肺心病的診斷，其中肺CT對於判斷病情和治療有一定幫助。
③【正確答案】B
【考點還原】（九版內科學P112）「（二）肺、心功能失代償期 治療原則為積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳瀦留」「1.控制感染 呼吸系統感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能是代償的常見原因，需積極控制感染」（B對）。（九版內科學P112）「2.控制呼吸衰竭 給予擴張支氣管、祛痰等治療，通暢呼吸道，改善通氣功能」（CD錯）。（九版內科學P112）「3.控制心力衰竭……但對經上述治療無效或嚴重心力衰竭患者，可適當選用利尿藥、正性肌力藥或擴血管藥物」（A錯）。
【答案解析】患者有慢阻肺病史，近期因感染病情加重，出現肺動脈高壓，右心衰竭考慮為慢性肺心病急性加重期。呼吸系統的感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代償的常見原因，因此該病人應首選廣譜抗生素抗感染（B對），但在使用廣譜抗生素前先對患者進行痰培養+藥敏實驗，根據痰培養和藥敏結果，再更換為具有針對性的抗生素進行治療。慢性肺心病患者一般在積極控制感染後心力衰竭即可得到改善，無需常規使用利尿劑，故呋噻米（速尿）利尿（A錯）不作為首選治療措施。慢性肺心病患者伴呼吸衰竭時，可在抗感染治療的基礎上給予沐舒坦祛痰（C錯）、氨茶鹼解痙（D錯）以通暢呼吸道，改善呼吸功能。
購買2021版臨床醫學綜合能力病例分析題集請掃描下方連結
精選內外科病例分析共1000+題，全面覆蓋考點
徐琦老師用心解析，內含解題思路及知識總結
專用答疑群提供答疑服務