本專題題目摘自
《2021版臨床醫學綜合能力病例分析題集》
女性，43歲，間斷咳嗽，咳痰，咯血10年，發熱伴咯血1天，咯血量約200mL。查體右下肺可聞及溼性囉音，HR 90次/分，未聞及雜音。胸片示右下肺少許斑片狀陰影。
①該患者診斷考慮為？
A.右下肺膿腫
B.支氣管擴張合併肺部感染
C.肺結核
D.肺癌合併肺部感染
②為明確診斷，應首先考慮的檢查是：
A.纖維支氣管鏡檢查
B.痰塗片找抗酸桿菌
C.胸部高分辨CT
D.支氣管碘油造影
③（假設信息）若本患平素經常咳嗽、咯黃痰較多，則體檢最可能的發現是：
A.呼吸音減弱
B.近心旁區有響亮性水泡音
C.肺有限局性吸氣性哮鳴音
D.病理性支氣管性呼吸音
①【正確答案】B
【考點還原】（九版內科學P39）「（一）診斷 根據反覆咳膿痰、咯血病史和既往有誘發支氣管擴張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴張的異常影像學改變，即可明確診斷為支氣管擴張症」（B對）。「 2.肺膿腫 起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰。X線檢查可見局部濃密炎症陰影，內有空腔液平」（A錯）。「3.肺結核 常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核毒性症狀，幹、溼囉音多局限於上肺，X線胸片和痰結核菌檢查可作出診斷」（C錯）。「6.支氣管肺癌 多見於40歲以上病人，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛，痰中帶血。大咯血少見」（D錯）。
【答案解析】患者有間斷咳嗽、咳痰、咯血10年病史，現患者發熱伴咯血1天，胸片示右下肺少許斑片狀陰影，患者長期病程，主要為咳嗽咳痰，加上相對較特異的咯血症狀，考慮為支氣管擴張合併右下肺感染（B對），該患者的胸片提示肺部感染，但無支擴的特徵性表現，主要靠症狀及病史初步判斷診斷。肺膿腫（A錯）起病急，有高熱、咳嗽、可大量膿臭痰，X線可見局部濃密炎症陰影，內有空腔液平。肺結核（C錯）常有低熱，盜汗，乏力，消瘦等結核中毒症狀，幹、溼囉音多局限於上肺，痰結核菌檢查可診斷。肺癌合併肺部感染（D錯）長期吸菸史，表現為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛，發熱和消瘦症狀，病灶活檢可診斷。
②【正確答案】C
【考點還原】（九版內科學P38）「（2）胸部高分辨CT掃描（HRCT）：HRCT可在橫斷面上清楚地顯示擴張的支氣管，且兼具有無創、易重複、易接受的特點，現已成為支氣管擴張的主要診斷方法」（C對）。「（1）纖維支氣管鏡檢查：當支氣管擴張呈局灶性且位於支氣管以上時，可發現彈坑樣改變……還可經纖支鏡進行局部灌洗，採取灌洗液標本進行塗片 、細菌學和細胞學檢查，協助診斷和指導治療」（A錯）。「支氣管碘油造影：可確診支氣管擴張，但因其為創傷性檢查，現已被高分辨CT（HRCT）所取代」（D錯）。
【答案解析】根據患者的症狀體徵及實驗室檢查可確證為支氣管擴張合併感染。診斷支氣管擴張影像學檢查首選高分辨CT（C對），CT可見支氣管呈柱狀和囊狀擴張，氣道壁增厚（支氣管內徑 ＜80% 外徑）、當 CT 掃描層面與支氣管平行時，擴張的支氣管呈「雙軌徵」或「串珠」狀改變；可伴有小氣道受累的樹芽徵和馬賽克徵（不具有診斷的特異性）；可伴有擴張的支氣管與伴行的肺動脈形成「印戒徵」。碘脂質造影為創傷性檢查，現已不用（D錯）。纖維支氣管鏡檢查（A錯）僅用於當支氣管擴張呈局灶性且位於段支氣管以上時，可發現彈坑樣改變，目前主要用於協助取得病原學證據以及鑑別診斷。痰塗片染色以及痰細菌培養是僅次於HRCT的支擴的重要檢查，可以明確病因，並進一步明確感染的病原體及行藥敏指導抗生素治療（B錯）。
③【正確答案】B
【考點還原】九版內科學未明確說明。
【答案解析】患者診斷為支氣管擴張合併感染，現咳嗽、咳痰增多，說明病變加重，可在病變部位聞及固定而持久的局限性溼囉音（B對C錯），溼囉音又稱水泡音，是由於吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液等，形成水泡並破裂所產生的的聲音。肺泡呼吸音減弱（A錯）主要為肺泡呼吸音傳到減弱、胸廓或肥擴張的受限、或是由於呼吸動力不足和阻力增加，使通氣量降低或肺泡氣體量及流速降低，鑑於氣胸、胸腔積液和胸膜肥厚。病理性支氣管呼吸音（D錯）緣於支氣管呼吸音通過實變的肺組織的良好傳導或經過大空洞的共鳴傳導至胸壁，可在肺泡呼吸音的位置聽到支氣管呼吸音，如肺栓塞、實變的大葉性肺炎、肺膿腫、胸腔積液等。
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