（李芸右手斷指再植入後。供圖/無錫市第九人民醫院）
手外科興衰背後的「工業簡史」
本刊記者/杜瑋
發於2020.6.15總第951期《中國新聞周刊》
62歲的李芸躺在無錫市第九人民醫院的病床上，右手用深綠色絨布包裹著，置放在烤燈下。6天前，在江蘇東臺四灶鎮一家工廠上班的她因為操作不慎，被機器衝下來的鋸片直接截斷了右手三根手指。在當地醫院簡單包紮後，帶著三根斷指，她被送到無錫市第九人民醫院。從當天下午兩點半到夜裡12點，手外科副主任醫師錢俊給她做了近10個小時的斷指再植手術。
無錫九院的前身是無錫市手外科醫院，這是中國第一家手外科專科醫院。隔著幾條街，就能遠遠望見醫院高聳的20層住院部大樓。如今，這裡每天要接診上百位手外科的急診患者，完成二三十臺手外科手術。比起十年前，雖然接收的手外傷患者還在增加，但增長幅度、受創傷程度都開始降低。
手外科是骨科這一三級學科下細分的四級學科。過去60年，拜經濟起飛所賜，中國手外科的多項技術水平居於世界前列，但隨著國內的產業升級，手外科也開始陷入低迷，需要重新定位。
工業大發展下的繁榮
糜菁熠1993年從蘇州醫學院畢業後，進入無錫市手外科醫院，此前，他只是在廣播裡聽說過這家醫院的名字。
無錫是中國近代民族工商業和現代鄉鎮工業的發源地。社會學家費孝通將以無錫為代表的在農村發展鄉鎮企業的方式稱為 「蘇南模式」。在鄉鎮企業的帶動下，1984年起，無錫相繼誕生了數個「億元鄉」「億元村」。但工廠的用工不規範、機器老舊、粗放型發展等原因導致了當地大量工人的手外傷。糜菁熠對《中國新聞周刊》說，正是看到這一巨大醫治需求，也為尋求更靈活的收入分配機制，1984年，在無錫市第一人民醫院擔任骨科主任的壽奎水和幾名同事辭職，在無錫市西郊的一個鄉鎮衛生院——河埒醫院創立了手外傷治療中心，當時只有26張病床、3臺設備、5名醫護人員，很快醫療資源供不應求。
1986年，治療中心一個病區的50張床位不夠用，需要在走廊裡加床。1988年，擴充後相當於兩個病區的七八十張床位也變得人滿為患。1989年9月，為了滿足就醫需求，在治療中心基礎上，壽奎水等成立了無錫市手外科醫院，屬集體所有制。1980年代末，醫院每年手術例數達1000例左右。
糜菁熠回憶說，1990年代，在通往醫院門口的大路上，經常能夠見到傷者先被送到醫院，工友扛著斷肢或帶著找尋到的斷指隨後趕來的場景。在手外傷高發期，醫院由3~4名本院醫生、2~3名進修醫生組成的小組，在24小時內要完成三四十臺急診手外科手術。醫院成立初期，以本地傷者居多，隨著1996年滬寧高速開通，南京、蘇州等地的患者也趕來。到2002年，醫院年手術例數已達9000多例，之後步入近十年的穩步發展期。如今該醫院手外科有著4個病區，280餘張床位，年手術近15000臺。
事實上，中國手外科的發展起源於更早的1950年代末，與手外科發端於二戰期間的歐美國家相比，晚了20年。復旦大學附屬華山醫院是中國手外科的發源地之一。該醫院手外科主任、如今已83歲的中國手外科元老、中國工程院院士顧玉東告訴《中國新聞周刊》，當時，作為工業發達地的北京、天津、上海率先有醫院成立了手外科。1958年，王澍寰率先在北京積水潭醫院建立了手外科專業。1963年，上海市第六人民醫院陳中偉完成世界首例斷手再植，被稱為「世界斷肢再植之父」。華山醫院在骨科下成立手外科組是在1960年。1966年，顧玉東和華山醫院手外科的籌建人楊東嶽首創了歷時22小時用第二足趾「拆東牆補西牆」移植再造拇指的手術，而這一技術在美國，直到尼克森訪華的1972年才剛獲成功。
1980年代以後，手外科開始在全國遍地開花。在青島、濰坊、武漢、西安等地，相繼成立了手外科。1977年，40歲的程國良到北京積水潭醫院進修學習手外科技術後，回到原401醫院（現中國人民解放軍海軍第九七一醫院）開展斷指再植術，此後他擔任401醫院副院長兼全軍手外科中心主任。
1995年前後，中國第一家民營手外科醫院誕生於開改革開放風氣之先的珠三角地區。現任廣州弘康醫療信息股份有限公司董事長的詹智勇對《中國新聞周刊》回憶說，1992年，在廣東中醫藥大學第一附屬醫院擔任骨科醫生的他和另兩名醫生一起到青島原401醫院學習後，於1993年成立了廣州恒生手外科醫院。在同時期，和恒生手外科醫院幾乎保持同等規模、聲名顯赫一時的民營醫院還有廣東順德和平手外科醫院、廣州新江南手外科醫院。
珠三角地區手外科的「繁榮」也離不開粗獷的工業發展模式。典型的勞動密集型企業、工人動輒連續工作超過12個小時、崗前培訓和勞動保護不到位使得大量斷指、斷掌事故發生。詹智勇曾和同事從當天下午3點到第二天凌晨，花15個小時給一名九指斷離的工傷患者做了斷指再植術。
程國良告訴《中國新聞周刊》，中國手外科的黃金期從1985年前後開始，一直持續到2000年後。在這黃金15年中，無論是公立醫院、民營醫院，還是大城市醫院、縣城乃至鄉級衛生院，都先後開設手外科。他做過不完全統計，1994年全國有180餘家公立醫院設立手外科，設立專科床位7040張，有780餘名專業醫師，1120餘名兼職醫師。2000年前後，據不完全統計，中國斷指再植病例已超過4萬餘例，成活率保持在90％以上。
程國良分析說，中國的手外科水平能居於世界前列，很重要的原因在於人口基數大，這造成了在工業化進程中，手外傷的病例數也比其他國家多，這在一定程度上鍛鍊了中國手外科醫生的技藝並形成了一些具有特色、領先的技術。
收入困局與轉型之變
斷指再植是個手藝活兒，稱得上繡花功夫，講究精細，絕大部分操作要在顯微鏡下進行。1980年代後，顯微技術的風行也在一定程度上推動了手外科的發展。
（62歲的李芸右手三指截斷，手術前影像（手背朝上）。供圖/無錫市第九人民醫院）
在給李芸做的手術中，錢俊先要給其清創，將鐵屑等創面上的異物去除，避免造成感染，然後用克氏針（一種鋼針）將李芸截斷的骨骼和斷指處還保有的骨骼串起來，固定回原位，這好比房子重建時要用鋼筋先搭起框架。
在骨骼固定後，他將李芸被利器斬斷縮回手掌的肌腱找出，再需縫合每根斷指承擔手指伸屈功能的兩根肌腱、兩根動脈、兩根靜脈及兩根神經。血管吻合是關鍵。手指血管形態宛如樹木伸出枝椏，指根部血管較粗，直徑為1毫米，指尖部位只有0.3毫米左右。縫血管的線至少在微米級別，比頭髮絲還細，放在桌上根本難以看出。縫合好後，一般要觀察7-10天，保證血運通暢，避免血管痙攣或者血管裡形成血栓。
手外傷多為急診，縫合一根食指大約需要兩個小時，像李芸這樣三根手指完全離斷的再植算得上高強度工作，遇此一役，醫生只能自己堅持下來，「沒人替你」。見到錢俊當天，是晚上7點多，正逢他值夜班，一直到第二天早上7點前的手外傷病人都歸他所在的組負責。
高精度、高強度，是手外科醫生執業的常態，與這樣的付出相比，手外科醫生收入就不能算高，或者說性價比較低。以手外科和作為三級學科的骨科醫生為例，在1990年代醫療被推向市場化之前，二者收入差距不大，在醫療市場化後，手外科醫生與骨科收入的鴻溝開始拉大，手外科醫生勞動強度與收入待遇間的矛盾更加突顯。
程國良分析說，以耗材使用多為特點的骨科，醫生收入頗豐，而斷指再植是個手藝活兒，耗材很少，所以手外科醫生辛辛苦苦幹好幾年，都不如骨科醫生兩三年獲得的收益高。這也是1990年代後期及以後很多公立醫院出於創收考量不願成立手外科，民營醫院得以闖出一片天地的重要原因。
手外科醫療服務價格偏低且長期不變也是制約手外科醫生收入提升的一大因素。在江蘇省，斷指再植每指（趾）的手術定價是1800元，糜菁熠說，這一價格已有差不多將近10年沒有調整，在全國範圍內，這一手術的費用也很少有省市能超過2000元。
在這個背景下，手外科逐漸成為乏人問津的科室。顧玉東說，與曾經最優秀的學生願意投身手外科不同，如今更多人首選是骨科，「醫院骨科招兩個，報考的卻有七八個，被刷下的才去手外科」。作為華山醫院手外科的博士畢業生，糜菁熠估計，近些年，醫院手外科博士生中也只有大約50％做了手外科醫生。錢俊說，到目前為止，他的全班同學中還在做手外科的就剩下他一個，身邊不少手外科朋友轉型去做了整形外科。
與此同時，這些年來，手外科醫生面臨的另一個直接問題是，手外傷的病人越來越少了。發展先進位造業、高新技術產業、科技創新的背景下，隨著設備升級與自動化程度提高，工人受傷的機率也大大降低了。
重點聚焦機械、電子等產業，以及以物聯網、新能源為代表的戰略性新興產業，並將一些重工業遷往鹽城等蘇北城市。錢俊說，在此情形下，無錫本地病人減少，且受傷程度減輕，但同時醫院接診範圍在擴大，現在經常能接收到來自淮陰、宿遷等蘇北地區的病人。糜菁熠稱，近幾年醫院每年接診的手外傷病人數量還在增加，原因是病人來源更廣，但增速已放緩。一些民營手外科醫院由於病人減少，選擇關閉。
廣東順德和平手外科醫院曾名噪一時，如今卻已更名為「和平骨科醫院」。詹智勇說，到2005年後，恒生手外科醫院的業務量已經下降了將近一半，之後因為患者逐年減少、手外科發展遭遇瓶頸，醫院一度將名字改為創傷醫院。
像無錫九院、上海華山醫院這樣的手外科領軍式醫院也在轉型。華山醫院副院長徐文東在接受《中國新聞周刊》採訪時說，比起上世紀90年代，醫院一晚上手外傷急診有十多個病人，現在手外傷每晚急診量只有3個左右，手外科接診的病人中手外傷的比例只佔約30％，剩下更多的是周圍神經卡壓、腦中風、運動性損傷、關節炎、手部先天性畸形等病人。
顧玉東分析說，手外傷病人的減少帶來治療手外傷醫生的減少，這是必然的。現在和今後的一個趨勢是，像華山醫院、北京積水潭醫院這樣的手外科「重鎮」，手外科還有設立的必要，但人員規模不會進一步擴大，用於引領學科發展，解決疑難雜症；而其他醫院乃至更基層的醫院，單獨設立手外科則沒有必要，應該併入骨科，成為骨科下的一個手外科組，這是學科順應時代發展呈現的特點，「分久必合合久必分」。
（為保護受訪者隱私，文中李芸為化名）