鎖骨骨折是臨床常見骨折，骨科界對於移位性鎖骨中段骨折的治療理念已經轉為支持手術內固定治療，但是仍不明確哪種固定方法更具有優勢。有人支持髓內固定，也有人支持鋼板固定，現有的對比研究也無法得出強有力的結論，美國麻薩諸塞州的Kristin Alves醫生對鎖骨骨折的治療進行了一項綜述，發表在2014年6月的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery雜誌上，現全文翻譯如下。
摘要：非手術保守治療是曾經鎖骨骨折傳統的治療方法，但是一些學者所進行的研究改變了鎖骨的治療方式。在過去的幾十年裡，包括鋼板和髓內固定方式在內的多種內固定器械和技術被開發應用於臨床以試圖使鎖骨骨折患者獲得更好的臨床療效。
有的學者支持髓內固定，也有的學者支持鋼板固定，雖然也有一些學者對鋼板固定和髓內固定的治療效果進行了比較研究，但是哪種固定方式更好尚無有力證據支持。目前關於鎖骨骨折手術治療的研究因為涉及不同的手術技巧和內固定方式，導致臨床結果缺少可比性，因此需要設計更好的前瞻性隨機對照研究來對手術技巧和內固定物進行分析比較，從而得出充足的證據支持。
鎖骨骨折幾乎佔到全身骨折的5%，而其中80%的鎖骨骨折發生在S形鎖骨的中外三分之一處。8字繃帶或懸吊制動保守治療是鎖骨骨折傳統的治療方式。Neer報導非手術治療的骨折不癒合率僅為0.1%。但是臨床證據顯示鎖骨中段移位性骨折非手術治療臨床療效並不理想，因此越來越多醫生選擇手術治療鎖骨骨折。
Chan等人研究發現保守治療的鎖骨骨折出現畸形癒合後對臨床的影響要比既往認為的要嚴重許多，一些研究也發現骨折畸形癒合和不癒合會帶來疼痛、肌力下降、肩部易疲勞等臨床併發症，而且局部外觀也不美觀。
目前文獻報導的非手術治療移位性鎖骨骨折發生骨折不癒合的機率高達15%至17%。雖然現在骨科醫生一致認為手術內固定可以減少骨折不癒合的發生率，但是考慮到醫療費用以及內置入物的併發症風險，哪種手術固定方式才是標準的治療方法仍存在爭議。
Robinson等人發現手術內固定會顯著增加治療費用，但是Althausen等人發現移位性鎖骨骨折患者接受手術內固定治療後在經濟方面仍可獲益，手術治療的患者可以更快的重返工作，收入受到的影響更小，同時患者需要更少的物理治療，也可以節約大概5000美金的醫療費用。
鋼板和髓內釘固定是鎖骨骨折手術治療的最常用兩種固定方式，前瞻性隨機研究顯示，和非手術治療相比，兩者均有顯著優勢。鋼板固定曾經是鎖骨骨折最早的內固定治療方式和標準方法，但是為了更微創的方式來保留骨折血供，醫生開發使用了髓內釘固定。但不幸的是，目前還沒有充分的前瞻性隨機研究結果能夠證實哪種固定方式才是鎖骨骨折最佳的手術治療方法。
鋼板內固定
鋼板內固定治療鎖骨中段移位性骨折，歷史悠久，臨床結果和治療經驗獲得了充分的驗證。鋼板固定是按照骨折固定的基本原則，通過直接復位和骨折端加壓達到生物力學穩定，患者術後可以早期活動。
堅強內固定可以促進骨折一期癒合，並在骨折癒合後提供持續的機械力學穩定。包括加拿大骨科創傷協會的研究在內的許多研究均證實鋼板固定優於非手術治療，可以改善患肢功能，降低骨折不癒合和畸形癒合的發生率。
雖然鋼板固定具有諸多優勢，但是也存在一定併發症，如：內固定突出、美觀較差、內固定失敗、感染（淺表感染和深部感染）、去除內固定後再骨折。使用鋼板進行內固定治療需要一個較大的手術切口，增加了感染風險。文獻報導的術後併發症絕大多數都與和內固定物有關，如：內固定刺激、再次骨折導致的內固定斷裂、畸形癒合、骨折不癒合。
需要注意的是，鋼板內固定的操作技術沒有一個統一的標準，大多數的臨床研究中由於醫生的偏好和鋼板材料的發展而使用了不同的鋼板。因此很難對對目前的文獻進行分析。除此之外，鋼板的放置位置也存在放置鎖骨上方或前方的不同。鋼板的類型、形狀及其放置位置都有可能會影響臨床結果和內置物相關併發症的發生，但這些方面還沒有得到充分的研究。
髓內釘固定
除去傳統鋼板以外，髓內釘固定是切開復位內固定治療鎖骨骨折的另外一種治療選擇。和傳統鋼板固定相比，髓內釘固定對醫生的手術技巧要求更高，具有明顯的學習曲線。髓內釘固定通過提供相對穩定使骨折二期癒合。在骨折癒合以後，髓內釘不再提供機械力學支持。在進行骨折固定時，髓內釘固定可以避免進一步損傷骨膜保護骨折端血供。
通常認為被保留的骨折端血腫可以促進骨折癒合。但是髓內固定也並非沒有缺陷，如Rockwood釘等髓內釘也需要進行切開復位，文獻報導的一些鈦合金彈性釘的閉合復位率只在60%至85%之間。總而言之，有50%的髓內釘固定在手術時最終仍需要切開復位。
髓內釘固定具有其獨有的內置入物併發症，包括：內側或外側突出，螺釘內移，內固定物移位導致復位丟失，內固定物斷裂和內置入物激惹。其他的手術併發症包括：感染（淺表感染或深部感染）、骨折不癒合、骨折畸形癒合、去除內固定物後再骨折以及神經血管損傷。
包括骨折癒合和深部感染在內的大多數併發症需要再次手術幹預，系統回歸研究發現因併發症而再次手術的發生率在7%以下，而傷口感染、內固定刺激這種不需要手術處理的較小併發症的發生率則高達31%。
和鋼板內固定相似，髓內釘固定也存在多種置入物選擇，包括：克氏針、Push釘、Steinmann釘、Hagie釘、Knowles釘、Rockwood釘、彈性固定髓內釘（elastic stable intramedullary nails ESIN）和髓內螺釘固定等。
和鋼板內固定一樣，為了減少併發症發生率，髓內固定的材料和方法也在隨著時間發展而在不斷進步。由於存在多種不同的內固定物和手術技巧，研究設計也存在不同，每種髓內固定治療的研究人群數量較少，因此很難有足夠的數據進行薈萃分析。
鋼板和髓內釘釘固定的比較研究
由於存在多種內固定材料和手術方法，根據目前發表的研究結果很難得出有力的結論，鋼板固定和髓內固定究竟哪種固定方式療效更好。Ferran等人使用Rockwood釘和鋼板固定治療鎖骨骨折進行隨機對照比較，在術後12個月是兩組患者的功能結果沒有顯著差異，但是Rockwood釘固定的患者均需拆除內固定，而鋼板固定組只有53%的鋼板需要取出。
有一些學者研究認為和鋼板固定相比，彈性固定髓內釘（ESIN）則具有明顯優勢，如Chen等人認為使用髓內釘固定以後，患者可以獲得更快的功能恢復、滿意度更高，肩部外觀也更美觀。
Tarng等人進行的一項回顧性研究證實，和重建鋼板相比，彈性固定髓內釘治療簡單鎖骨中段骨折能夠提供足夠的穩定，迅速緩解疼痛恢復患肢正常功能。但是，在上述研究中，彈性固定髓內釘的併發症發生率和鋼板內固定相似。
此外，LIU和Bohme分別進行的回顧性對比研究也發現彈性固定髓內釘和鋼板固定在手術時間、骨折癒合時間、運動恢復情況、骨折不癒合、骨折畸形癒合、感染、內固定拆除率、早期內固定失敗、恢復工作時間、Constant肩關節評分和DASH功能評分方面沒有顯著差異。
Duan等人進行了一項meta分析，結果顯示髓內固定和鋼板固定在劍橋肩關節評分、Constant肩關節評分、骨折不癒合、感染、內固定失敗和去除內固定方面沒有顯著差異。Houwert等人進行了一項系統評價研究發現髓內固定和鋼板固定在功能結果和併發症方面沒有顯著差異，但是由於納入研究的每組患者數量較小，而且只有一例隨機對照研究，因此很難得出哪種固定更有優勢的結論。
在本文引用的文獻中，髓內固定和鋼板固定所使用的手術方法、手術入路和內固定材料均不一樣，因此很難有確鑿的證據來支持某種手術方式要優於其他方法。雖然缺少足夠的證據來支持髓內固定和鋼板固定哪種治療效果更好，但是對於橫行或短斜型這鐘容易復位的簡單骨折類型，髓內固定具有經皮固定的特點，具有一定優勢。
不過，對於粉碎性骨折、內側或外側三分之一骨折、開放性骨折、超過3周的陳舊性骨折則禁忌使用髓內固定，對於上述這些複雜骨折即使是進行手術切開都很難復位和使用髓內裝置進行固定。
對於那些同時適合髓內固定和鋼板固定的骨折，由手術醫生根據所受訓練方式選擇最熟悉和最舒適的內固定方式，可以帶來最好的臨床結果並且降低併發症發生率。
因此，雖然在鋼板和髓內固定等眾多內固定選擇中無法確認哪種內固定方式更具有優勢，但是，骨科醫生最初所受訓練和習慣使用的治療方法或許就是最佳的手術方法（圖1-12）。
結論
雖然骨科界對於移位性鎖骨中段骨折的治療理念已經轉為支持手術內固定治療，但是仍不明確哪種固定方法更具有優勢。有人支持髓內固定，也有人支持鋼板固定，現有的幾個對比研究也無法得出強有力的結論，因此，需要進行完全合理的設計研究來準確判斷鋼板固定和髓內固定的臨床結果差異。
圖1 複雜鎖骨骨折，中間骨折塊移位
圖2 使用肩架支撐時的手術體位可以便於C臂機透視
圖3 術中辨認和保護鎖骨上皮神經非常重要
圖4 在鎖骨上方使用鋼板堅強固定，中間骨塊置入拉力螺釘
圖5 另外一種鋼板放置方式，將鋼板放於鎖骨前側
圖6 使用彈性釘閉合復位髓內釘固定。A受傷時 B 術後 C 術後12個月
圖7 術後運動功能完全恢復
圖8 彈性髓內釘固定技術的軟組織損傷非常小
圖9 1例運動員患者的複雜不穩定型鎖骨骨折
圖10 小切口暴露骨折端進行開放復位
圖11 另外一種髓內釘固定方法
圖12 術後運動功能完全恢復