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2008 年第 84 題 外科學 A 型題
患者，男，35 歲。6 天前因潰瘍病出血行畢Ⅱ式胃大部切除術，2 天來上腹脹滿，進食半小時尤甚，常噁心、嘔吐，吐出膽汁樣液體，量較多，不含食物，嘔吐後症狀緩解。查體：輕度脫水，上腹略飽滿，輕度壓痛。最可能的診斷是
A. 吻合口梗阻
B. 輸入袢梗阻
C. 輸出袢梗阻
D. 傾倒症候群
題目解析
A. 吻合口梗阻多見於吻合口過小或吻合時內翻過多，加上術後吻合口水腫所致。表現為嘔吐物含食物，不含膽汁，嘔吐後症狀緩解。
B. 輸入袢梗阻分為急性和慢性梗阻。急性輸入袢梗阻表現為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，上腹部常可捫及腫塊。慢性輸入袢梗阻表現為上腹脹滿感，大量嘔吐，嘔吐物含膽汁，不含食物，嘔吐後症狀緩解。符合題意，所以 B 選項正確。
C. 輸出袢梗阻多見於術後腸粘連或結腸後方式繫膜壓迫腸管所致。患者表現為上腹部飽脹不適，嚴重時有嘔吐，嘔吐物含膽汁，含食物。
D. 傾倒症候群分為早期和晚期傾倒症候群。早期傾倒症候群表現為進食後半小時出現心悸、出冷汗、乏力、面色蒼白等暫時血容量不足的相應表現。晚期傾倒症候群表現為進食 2～4 小時，出現頭暈、面色蒼白、出冷汗、乏力、脈搏細速。
本題可參考《外科學》人衛 8 版教材 P 360。
本題答案
B
考點講解
【2016 年大綱外科學 (三) 普通外科 6. 胃十二指腸疾病 (1) 胃十二指腸疾病的外科治療適應證、各種手術方式及其治療潰瘍病的理論基礎。術後併發症的診斷與防治】
本題的音頻講解請點擊這裡哦
一、概述
1. 潰瘍一般呈圓形或橢圓形，深達黏膜肌層。胃潰瘍多發生在小彎，十二指腸潰瘍多見於球部。
2. 由於消化性潰瘍可經內科藥物治療治癒，所以外科手術僅適用於發生併發症的患者。
二、手術方法
1. 穿孔縫合術
（1）適應證
胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。
（2）方法
① 在潰瘍穿孔處一側沿胃縱軸進針，貫穿全層，從穿孔處的另一側出針。在貫穿全層胃壁時，注意不要縫到對面胃壁。穿孔處胃壁水腫明顯時，打結時要鬆緊適度，以免縫線切割組織。
② 縫合的針數視潰瘍穿孔的大小決定，一般為 3 針左右。
③ 對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。
2. 胃大部切除術
（1）適應證
胃十二指腸潰瘍非手術治療無效或並發穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。
（2）方法
包括胃組織的切除和重建胃腸連續性。
胃組織的切除
① 切除範圍
切除遠端 2/3～3/4 胃組織並包括幽門、近胃側部分十二指腸球部。
② 胃切斷線的解剖標誌
小彎側胃左動脈第一降支至大彎側胃網膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線。
③ 切除組織
切除含大量壁細胞和主細胞的遠端胃體，可降低胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除含 G 細胞的胃竇，可減少促胃液素降低胃酸分泌；切除好發潰瘍部分。
重建胃腸連續
① 畢 Ⅰ 式
胃和十二指腸吻合，符合原來的生理狀況。
② 畢 Ⅱ 式
十二指腸斷端縫閉，胃和空腸吻合。吻合口徑一般為 3～4 cm。胃和空腸吻合時，近端空腸可置於胃小彎側或胃大彎側。胃和空腸吻合後可位於結腸前或結腸後，採用結腸前方式時，Trietz 韌帶到吻合口的空腸袢長度為 8～10 cm，採用結腸後方式時，為 6～8 cm。
③ 胃空腸 Roux-en-Y 術式
切除胃大部，關閉十二指腸斷端。取 Tritz 韌帶以遠 10～15 cm 空腸橫斷，其遠端與殘胃吻合，其近端與距前胃腸吻合口 45～60 cm 的遠斷端空腸行端側吻合。此術可防止膽胰液流入殘胃引起的反流性胃炎。
三、術後併發症
1. 術後早期併發症
（1）術後出血
① 胃腸道腔內出血
包括胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等。可通過內鏡檢查明確出血部位，通過噴灑止血粉，上血管夾等保守措施止血，如果出血無明顯緩解應手術止血。
② 腹腔內出血
可為胃周圍結紮血管或網膜血管結紮線鬆脫出血。可通過腹腔穿刺抽出不凝血或腹腔引流管引流液性狀明確診斷。
（2）術後胃癱
① 臨床表現
通常發生在術後 2～3 天，患者出現噁心、嘔吐，嘔吐物多為綠色。
② 處理
放置胃管進行引流、胃減壓，補液、營養支持，可用甲氧氯普胺或紅黴素等輔助用藥靜脈滴注。
③ 緩解標誌
胃管引流量減少，引流液由綠轉黃、轉清。
（3）術後胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏
① 原因
胃大部切除術時未適當的保留殘胃大彎的胃短血管或十二指腸殘端血供不足，引起胃腸壁缺血壞死，造成吻合口破裂或腸瘻。
② 處理
發現胃腸壁壞死應立即禁食，放置胃管進行胃腸減壓。一旦壞死穿孔，出現腹膜炎體徵應立即手術探查。
（4）十二指腸殘端破裂
① 原因
十二指腸殘端處理不當或畢Ⅱ式輸入袢梗阻。
② 臨床表現
患者上腹部劇烈疼痛，伴發熱。有腹膜刺激體徵，腹腔穿刺可得腹腔液含膽汁。
③ 處理
關閉十二指腸殘端，解除梗阻，並行十二指腸造瘻和腹腔引流。
（4）術後腸梗阻
① 急性輸入袢梗阻
患者表現為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，上腹部常可捫及腫塊。
② 輸出袢梗阻
多見於術後腸粘連或結腸後方式繫膜壓迫腸管所致。患者表現為上腹部飽脹不適，嚴重時有嘔吐，嘔吐物含膽汁。
③ 吻合口梗阻
多見於吻合口過小或吻合時內翻過多，加上術後吻合口水腫所致。
2. 術後遠期併發症
（1）鹼性反流性胃炎
① 原因
鹼性腸液反流至殘胃，導致胃黏膜充血、水腫、糜爛，破壞胃黏膜屏障。
② 臨床表現
胸骨後或上腹部燒灼痛，嘔吐物含膽汁，體重下降，一般抑酸劑無效。
③ 處理
採用保護胃黏膜、抑酸、調節胃動力等綜合措施。
（2）傾倒症候群
① 原因
胃大部切除術後，多見於畢Ⅱ式吻合，由於失去幽門的節制功能，導致胃內容物排空過快。
② 臨床表現
早期傾倒症候群
由於高滲性胃內容物快速進入胃腸道內，分泌細胞大量分泌血管活性物質。進食後半小時出現心悸、出冷汗、乏力、面色蒼白等暫時血容量不足的相應表現。
晚期傾倒症候群
由於食物進入腸道後刺激胰島素大量分泌，導致反應性低血糖。進食 2~4 小時時，出現頭暈、面色蒼白、出冷汗、乏力、脈搏細速。
③ 處理
調整飲食，少食多餐，避免過甜的高糖飲食，減緩碳水化合物的吸收，嚴重者可採用皮下注射生長抑素。
（3）潰瘍反覆
由胃大部切除術未能切除足夠胃組織或迷走神經切斷不完全而引起。
（4）營養性併發症
胃大部切除術後由於殘胃容量減少，消化吸收功能影響，患者出現腹部飽脹、貧血、消瘦等症狀。
（5）殘胃癌
因良性疾病行胃大部切除術後 5 年以上，殘胃出現原發癌稱為殘胃癌。
思考題
男性，57 歲，胃竇部有一潰瘍，內科治療無效，應採取怎樣的處理方式？