本文轉自微信公眾號：夏勇
專家簡介：夏勇，醫學博士，海軍軍醫大學（原第二軍醫大學）東方肝膽外科醫院副主任醫師、副教授、碩士生導師。擅長肝膽胰脾疾病的外科診治。尤其是不同臨床病理特徵的肝癌、肝內膽管癌以及轉移性肝腫瘤等的個體化外科治療，並建立了肝癌術後復發的預防和治療的個體化新方案。對於肝硬化門脈高壓症、肝門部膽管癌、膽囊癌、壺腹周圍癌、肝內外膽管結石、膽囊結石、息肉等的外科治療也有很高的建樹。
肝內膽管癌
肝內膽管癌（ICC）是一種起源於肝內膽管上皮細胞的癌症。在原發性肝癌中，肝內膽管癌的發病率約佔10%-15%，僅次於肝細胞癌，男女發病率為1.2-1.5:1。近年來ICC的發病率在全世界範圍內呈明顯上升趨勢。由於ICC發病隱匿，侵襲性強，易侵犯肝臟周圍器官、組織和神經，發生淋巴結和肝外遠處轉移，因此該病在診斷時通常已處於晚期，缺乏有效治療方法。對於較早期的ICC，可以實行肝切除的治療策略，但術後極易復發和遠處轉移，病人的術後5年總體生存率報為25%-40%，預後差。
一、ICC的危險因素
目前對ICC的危險因素尚不完全清楚。根據流行病學和臨床研究報導，ICC發病與以下因素存在一定關聯。
1、肝內膽管結石
肝內膽管結石與包括ICC在內的膽管惡性腫瘤的相關性已被普遍接受。肝內膽管結石的發病有較明顯的地域特徵，高發於東南亞的許多國家和地區，可能與飲食、先天性膽管異常、細菌或寄生蟲感染引起的慢性炎症、膽汁滯留或膽汁成分發生改變等相關。
2、病毒性肝炎
B型肝炎病毒(HBV)和C型肝炎病毒(HCV)感染，以及病毒感染導致的肝硬化已被證實是ICC的重要危險因素。此外, 非病毒原因導致的慢性肝臟炎症，例如非酒精性脂肪性肝病等導致的肝臟炎症也會增加ICC風險。
3、原發性硬化性膽管炎
原發性硬化性膽管炎（PSC）是一種慢性膽汁淤積性肝病，已證實PSC與膽管癌的發病風險呈正相關性，有PSC背景的ICC病人具有年齡偏輕的特點。
4、先天性膽道異常
先天性膽道異常包括Caroli氏病、膽總管囊狀擴張症和先天性肝纖維化等。其中Caroli氏病癌變率為2.5%-16%，而在膽總管囊狀擴張症病人中約18%存在惡變風險。
5、其他危險因素
肝吸蟲病、肥胖、代謝性疾病（如糖尿病）、毒性物質和職業暴露也是ICC的危險因素
二、ICC的臨床診斷
1、臨床表現
早期ICC病人通常無症狀。腫瘤進展時病人可出現右上腹或背部疼痛、不明原因低熱、體重減輕等，部分晚期病人可觸及腹部腫塊或出現梗阻性黃疸等。相當一部分病人在體檢或其他疾病檢查時通過影像學偶然發現ICC。
2、腫瘤標誌物
血清糖類抗原19-9（CA19-9）和癌胚抗原（CEA）是ICC最常用的腫瘤標誌物，部分病人可有甲胎蛋白（AFP）升高。
3、影像學檢查
影像學檢查是ICC臨床診斷的主要手段，同時有助於腫瘤分期的評估和可切除性的判斷。超聲、CT、磁共振成像（MRI）、PET-CT對ICC診斷都有一定價值。
4、肝穿刺活檢病理學檢查
穿刺活檢可證實腺癌的存在，結合其它臨床資料通常可做出ICC的診斷。
三、ICC的臨床分期
四、ICC的肝切除術
肝切除術是ICC的首選治療方法，術前需準確評估腫瘤與大血管、膽管及周圍臟器的解剖關係，結合肝功能檢查等。
1、R0切除
R0切除是指不但肉眼沒有看到腫瘤的殘留，在顯微鏡下也看不到腫瘤的殘留，這就是所謂的R0切除。雖有大量研究證實R0切除可使部分ICC病人獲得長期生存，但R0切除受到腫瘤分期較晚，肝功能較差，以及手術經驗和技術水平等因素的影響，R0切除率差異較大。在保障R0切除和手術安全性的基礎上，推薦解剖性肝切除用於IB期和II期無血管侵犯的ICC，在保障R0切除和手術安全性的基礎上，建議儘量保留超過1cm的肝切緣寬度。
2、淋巴結清掃
對術前或術中診斷或懷疑為ICC的病人建議行淋巴結清掃。淋巴結清掃的範圍可基於腫瘤的部位，起源於肝左葉者清掃範圍包括肝十二指腸韌帶、小網膜至胃小彎和賁門附近淋巴結；起源於肝右葉者清掃範圍包括肝十二指腸韌帶、門腔間隙和胰腺後方淋巴結。
3、輔助治療
根治性切除術後ICC的5年復發率高，因此ICC的輔助治療備受關注，卡培他濱可用於ICC根治性切除術後輔助治療，吉西他濱聯合順鉑、經肝動脈的區域性治療、或兩者聯合可使部分ICC獲得降期，更多輔助治療及其效果還有待進一步研究。
五、ICC的消融治療
經皮射頻消融（PRFA）和經皮微波消融（PMWA）等都已報導用於初發或復發ICC的治療。對可切除性ICC，一般不建議行消融治療，對於臨床診斷為ICC，直徑<5 cm，數目<3，不適合肝切除的病人，可優先選擇消融治療。
ICC是原發性肝癌中惡性程度最高，治療最為困難，預後最差的一種類型。目前證據表明僅肝切除對ICC病人具有明確的延長生存作用。早期診斷，R0切除，術中常規淋巴結清掃，術後有效的輔助治療，以及復發後的多學科治療，可能改善外科治療的總體預後。對無法切除的ICC，多學科治療可能實現腫瘤降期並提供切除的機會。對ICC的篩查和早期發現，對ICC發生和相關信號通路的研究，對ICC的化療、放療和區域性治療療效的科學評價，對有效靶向藥物的研發和復發防治的進步，可能使ICC病人的總體生存得到顯著改觀。