股骨頭壞死的保髖治療

2020-12-20 尋醫問藥

如塌陷嚴重，且時間較長者保髖療效欠佳，則不建議保髖治療。具體應用又分為以下幾種：
　　①髓芯減壓。股骨頭壞死後股過頭內的血液循環網遭到破壞,靜脈回流不暢,頭內壓力升高,進一步影響股骨頭血供,如此惡性循環。髓芯減壓術主要解決局部遊血導致的骨內壓升高問題。Ficat報告此術式治療早期ANFH的有效率80%,我們臨床實踐得出壞死區大小，壞死位置和預後的關係密切。
對於壞死範圍較大,已有塌陷時療效較差,甚至有加速股骨頭塌陷的弊端。可能因為髓芯減壓的位置、深度等不同造成療效的不同,以及減壓後的隧道對力學性能的影響等不確定因素造成，髓芯減壓術式對股骨頭壞死的治療適應症較窄，大部分患者甚至可以保守治療而不需要髓芯減壓手術，而對於Steinberg分型（JIC分型）的C1、C2型壞死，髓芯減壓基本無法達到滿意的療效。
    　②截骨術。截骨的目的是使頭臼和諧，股骨頭壞死區遠離主要負重區,利用周圍正常健康的骨質及軟骨承重。常用的方法有骨盆截骨、股骨內翻、外翻及旋轉截骨術,適應症同樣較窄。Mont等採用粗隆下內翻截骨術治療31骸,隨訪11年,以股骨頭倖存作為評價終點,74%有效。Drescher等認為壞死角度較大時(＞190°),截骨術是幾乎不可能成功的。Inao認為即使是正位X線片顯示壞死範圍超過負重區的2/3死,截骨後遠期療效也很滿意。
截骨術治療股骨頭壞死療效目前還是充滿爭議,我們臨床目前使用該術式主要集中於青少年Steinberg分型（JIC分型）的C2型壞死，塌陷後時間較短，軟骨條件尚可，且股骨頭壞死修復能力較強的患者，可通過改善髖臼對股骨頭的整體包容性，使C2型壞死儘可能轉化為C1型、B型甚至更好的壞死類型，以獲得較好的頭臼關係從而使得關節整體穩定，改善修復的環境，希望最終達到頭內、外的持續穩定。
   　 ③植骨術。骨移植手術治療股骨頭壞死原理:對壞死的股骨頭進行減壓,清除壞死骨,植入具有骨傳導和(或)骨誘導的移植物,對軟骨下骨提供機械支撐。包括:不帶血管骨移植、帶血管蒂或肌蒂骨移植。
    　a.不帶血管骨移植。不帶血管骨移植（包括：病灶清除自體松質骨植入 同種異體腓骨移植支撐或/游離髂骨塊移植支撐），對股骨頭壞死區域進行鑽孔刮出死骨可能導致應力集中,引起股骨頭塌陷,通過在股骨頸或股骨頭軟骨開窗去除死骨,植入同種皮質骨和松質骨,能有效預防塌陷並對早期股骨頭壞死起到減壓、去除死骨、提供機械支撐和骨誘導作用。單純植骨術，後期的塌陷與病變範圍、植骨位置、植入骨的成骨效應密切相關,理想的植入骨不僅必須要到達軟骨下骨,且有均勻的接觸。
    　目前我們多在髖關節外科脫位術式下採用頭頸交界部開窗植骨術,徹底清除死骨並經窗在股骨頭空腔內緊緊填上松質骨 自體髂骨塊支撐,主要應用於C2型壞死，有塌陷趨勢或已經塌陷2-4mm的患者，術後壞死區修復快，時間短，股骨頭輪廓維持良好。主要是因為松質骨其彈性模量與股骨頭內負重區骨小梁相近,避免應力集中,促進修復,髂骨快與負重區骨質彈性模量接近,作供骨較為合理，主要應用於50歲以下的患者。不帶血管的腓骨移植主要應用於C1型及部分未塌陷或輕度塌陷的C2型患者，出發點為髓芯減壓的同時植入皮質骨柱,提供壞死區的生物力學支撐,增強或重建前外側柱以延緩或避免股骨頭塌陷，同時,提供足夠時間長的支撐和頭內穩定,為緩慢的股骨頭壞死的修復提供機會。
    　b.帶血管或肌肉蒂骨移植術。Judet首先報導了使用帶血管等腓骨移植治療股骨頭壞死Ficat II、III期,隨訪15-22年,80%效果滿意。帶血管的大轉子骨瓣或帶肌肉蒂髂骨瓣骨移植出發點為髓芯減壓的同時植入皮質骨柱,提供壞死區的生物力學支撐,並為壞死的股骨頭儘快改善壞死區的缺血狀態。同時,提供足夠時間長的支撐和頭內穩定,為緩慢的股骨頭壞死的修復提供機會。對於年齡小於40歲的患者,在考慮其他無治療方法的同時,該手術也是值得應用的,尤其是那些更年輕的20歲左右的患者即使塌陷2-4mm,髖臼也受累了,同樣可以使用，療效滿意。

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